Mammographie-Screening als Einstieg in eine europäische Qualitätssicherung für Frauen mit Brustkrebs in Deutschland

Text: Gudrun Kemper

Stand 2004

Andere EU-Länder bieten Frauen schon lange Zugang
Zahlreiche Länder bieten Frauen die Screening-Mammographie zur Früherkennung von Brustkrebs auf nationaler Ebene zum Teil seit Jahrzehnten an. Obwohl die „European guidelines for quality assurance in mammography screening“in der 1. Auflage bereits 1993 erschienen sind, gab es bei uns bis zur fraktionsübergreifenden Zustimmung zum Antrag „Brustkrebs –Mehr Qualität bei der Früherkennung, Versorgung und Forschung –Für ein Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien“(1) am 28. Juni 2002 im Bundestag kein Programm zur qualitätsgesicherten Brustkrebs-Früherkennung.

Alternativen zur “Späterkennung”
Frauen ohne erkennbare, z.B. tastbare Anzeichen von Brustkrebs (2), die sich keine Diagnose in bereits weiter fortgeschrittenem Stadium zumuten lassen wollten, wenn die Erhaltung ihrer Brust bereits problematisch werden könnte, ließen sich „grau“screenen. Ärztinnen oder Ärzte, die ihrer Patientin die „Späterkennung“möglichst ersparen wollten, mussten die Indikation – auf dem Überweisungsschein – dafür erfinden. Denn die Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie war durch die Röntgen-Verordnung (RöV, 3) in der Vergangenheit sogar verboten. Das „graue Screening“beinhaltete keine Qualitätssicherung im erforderlichen Umfang, und eine adäquate Ausbildung der Radiologen, wie sie für die Früherkennung von Brustkrebs zwingend ist, war die Ausnahme.

Die Wirksamkeit der Mammographie
Über Nutzen und Schaden der Mammographie als Früherkennungsmaßnahme zur besseren Heilung von Brustkrebs wird seit Jahrzehnten ein Wissenschaftsstreit geführt. Dennoch ist das Angebot einer qualitätsgesicherten Früherkennung nachweislich keine ideologische Frage, weil Evidenzen bei der Bewertung dieser medizinischen Maßnahme weiterhelfen. Die Frage, ob Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening über diese Evidenz – den notwendigen Beweis ihrer Wirksamkeit – verfügt, ist komplizierter. Im „Cochrane Review“von Gøtzsche/Olsen (4) wurde die Studienqualität der vor Jahrzehnten begonnenen Mammographie-Studien kritisiert.
[Eine genaue Analyse der Arbeit von Gøtzsche/Olsen wurde unter dem Titel:
Ist es berechtigt, die Wirksamkeit der mammographischen Früherkennungsuntersuchung in Frage zu stellen? wurde in der Schweizerischer Ärztezeitung (5) veröffentlicht.]

Die Qualität klinischer Studien wird langfristig immer wichtiger
Die Mammographie-Screening-Debatte ist damit zugleich Exempel für die Notwendigkeit der Einhaltung von Qualitätskriterien bei wissenschaftlichen Studien, um zu verwertbaren Ergebnissen zu kommen. Teil der Dramatik um Brustkrebsfrüherkennung und Screening-Mammographie ist die gut 40 Jahre nach Einführung der Mammographie immer noch insgesamt wenig transparente Datenlage – mit zumindest in Deutschland – fehlender Kontinuität der Fortentwicklung, durch die Abkoppelung aus der europäischen und internationalen Früherkennungsforschung in der Praxis.

Der Standpunkt der World Health Organization (WHO)
Infolge der Cochrane-Kritik wurde das Mammographie-Screening auf WHO-Ebene durch eine Arbeitsgruppe der International Agency for Research on Cancer (IARC) erneut unabhängig überprüft und die im Review beschriebenen Mängel wurden teils entkräftet bzw. für irrelevant befunden – hinsichtlich ihrer Aussagen zur Brustkrebssterblichkeit. (6) So hält die WHO in ihrem Handbuch zum Screening (7), erstellt unter Beteiligung von Spezialisten aus USA, Kanada, Schweden, Finnland, Deutschland, Frankreich, Italien, Australien, Japan, Großbritannien und den Niederlanden fest: “Es besteht hinreichend Evidenz für die Wirksamkeit des Screenings von Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren und beschränkte Evidenz für Frauen zwischen 40 und 49. Es gibt unzulängliche Evidenz für Frauen unter 40 und über 69, sowie für die klinische Palpation ebenso, wie für die Selbstuntersuchung der Brust jeweils in Bezug auf die Senkung der Brustkrebssterblichkeit.”

EU-Standard bei der Umsetzung ist ein MUSS
Mammographie-Screening für Frauen in der Altersgruppe zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr entspricht damit einem Weltstandard, der sich für die EU in der Empfehlung des Rates der Europäischen Union zur Früherkennung von Brustkrebs nach Europäischen Leitlinien spiegelt. (8) Frauen in Deutschland sollte Brustkrebs-Früherkennung deswegen auf diesem bisher höchsten Niveau der Europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings (9), und zwar ohne Abstriche durch die S3-Leitlinie bzw. die „Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“, angeboten werden. (10)

Die Europäischen Leitlinien beinhalten z.B. Einladungssystem, Doppelbefundung durch Mammographie-SpezialistInnen, die mindestens 5.000 Mammographien jährlich beurteilen, sowie Follow-up der Intervall-Karzinome. Evaluation und Bewertung der Screening-Ergebnisse erfolgen fortlaufend. Umfassende Qualitätsprotokolle der physikalischen und technischen Ausstattung sowie hochwertige radiologische, medizinisch-technische und pathologische Leitlinien und Leitlinien für die Ausbildung aller Beteiligten müssen eingehalten werden.

Auch das Bundesamt für Strahlenschutz fordert die Sicherstellung dieses hohen und reproduzierbaren Qualitätsniveaus nach europäischen Kriterien. (11)

Mammographie – Für welche Altersgruppen?
Für Frauen zwischen dem 40. und 49. Lebensjahr, wo die Frequenz der Brustkrebserkrankungen bereits deutlich ansteigt, bleibt Unsicherheit. Die American Cancer Society rät Frauen dieser Altergruppe in ihren 2003 aktualisierten Empfehlungen zur jährlichen Mammographie und weist auf entsprechende Belege zur Datenlage hin, während sie für Frauen ab 70 zur Fortsetzung der Früherkennung rät, solange nicht andere gravierende gesundheitliche Probleme die Lebenserwartung verkürzen.
Fehlende Evidenz für Frauen ab 70, wie von der WHO festgehalten, ist durch fehlende Daten bedingt, während die Mammographie für Frauen unter 40 aus einer Reihe von Gründen zur Diagnostik partiell, nicht aber zur Früherkennung, geeignet erscheint.

Schlussfolgerungen
Neben allen Fragen und Sorgen, die für Frauen im Kontext der Früherkennung und besonders auch Behandlung von Brustkrebs offen bleiben, ist doch die qualitätsgesicherte Mammographie der Mindeststandard – ein „Basic“- zumindest solange, bis neue Evidenzen andere Wege eröffnen.

Qualitätsgesicherte Früherkennung ist bis heute alternativlos. Sie ist unverzichtbare Strategie als Part einer Teillösung der „Patchwork-Strategien“gegen Brustkrebs. Mamma-MRT könnte bei suspekten Screening-Befunden und der auch bei guter Qualität eines Mammographie-Screenings immer noch vorhandenen Rate an falsch-positiven Befunden diese bereits bildgebend mit hoher Spezifität reduzieren und bei Brustkrebs zugleich eine Grundlage für die verbesserte OP-Planung bieten, wird aber aus Kostengründen auch für Frauen mit Verdacht auf Brustkrebs von der GKV zur Zeit oftmals nicht finanziert.

Unter größtmöglicher Minimierung falsch-positiver Befunde und der Vermeidung von Überbehandlungen – wozu wiederum die Europäischen Leitlinien den Ausgangspunkt bieten –sollte die Chance für jede einzelne erkrankte Frau genutzt werden, um den klinischen Verlauf der Erkrankung positiv zu beeinflussen:

• durch die Prävention invasiver Karzinome, welche mit der Diagnostik von Vorstufen (DCIS u.a.) durch Mammographie erst möglich ist. Diese Vorstufen sollen möglichst früh entdeckt und damit durch Brust erhaltende Therapieverfahren behandelt werden können. Zudem kann eine sehr differenzierte Pathologie in Kombination mit den bestehenden und beständig weiterentwickelten Standards in der Therapie der in situ Karzinome ihre Überbehandlung vermeiden helfen, und zwar unter Integration der Frau, deren „informed consent“speziell bei der Therapie von Krebsvorstufen, wie im gesamten Kontext von Brustkrebsdiagnostik und -therapie, eine Schlüsselfunktion zukommt (12),

• durch die verbesserte Möglichkeit der Brusterhaltung durch Früherkennung von Brustkrebs. Diesem Aspekt der Früherkennung – nämlich der Brusterhaltung – wird bei der Diskussion um Brustkrebssterblichkeit als alleinigem Parameter zu wenig Raum eingeräumt,

• durch die frühzeitige und optimale Blockierung des Tumorwachstums durch vielfältige Therapiestrategien in höchster Qualität, die zur Behandlung von Brustkrebs zur Verfügung stehen und die sich – früher eingesetzt – nachweislich in besseren Langzeitüberlebensraten (auch im Sinne von „Heilungsraten“(13)) niederschlagen. Selbst im Falle des Fortschreitens der Erkrankung kann dieses heute durch die bestmögliche Therapie und – nicht zuletzt neuere Therapieformen – ein Gewinn an Überlebenszeit bedeuten. Diese Überlebenszeit ist durch die aktuellen Therapiestrategien nicht nur Leidenszeit und entspricht dem Recht auf Leben jeder einzelnen erkrankten Frau. Allerdings wird die qualitätsgesicherte Früherkennung von Brustkrebs Frauen nur dann den besten Nutzen garantieren, wenn die Behandlung von Brustkrebs in spezialisierten Brustzentren durchgeführt wird, die im Idealfall zukünftig europäische Anforderungen nicht länger unterschreiten.

Stichtwort: Mammografie, Mammografie-Screening, graues Screening,

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1. Beschlussempf. Drucksache 14/9122 v. 28. Juni 2002

2. Sehr hohe Prozentzahlen bei von Frauen selbst entdeckten Tumoren sind kein Hinweis darauf, wie gut Selbstuntersuchung sein kann, sondern Beleg für die oftmals bereits verpasste Früherkennung.

3. RöV Änderung § 25 Abs. 1 in d. Fass. v. 10.06.02

4. Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358; 1340-1342

5. Schweizerischer Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 82: Nr 13, S. 648-654

6. vgl. detailliert: Sittek H et al. Screening und Diagnostik. Manual Mammakarzinome, TZ München, 2003

7. vgl. WHO: Breast Cancer Screening. IARC Handbooks of cancer prevention, 7, 2002, S. 179, (50-69 J.: „sufficiant“, 40-49 J. „limited“, klin. Palpation & SUB „inadequate evidence“)

8. Amtsblatt d. EU v. 16.12.03, Empfehlung d. Rates v. 2.12.03 zur Krebsfrüherkennung

9. Europäische Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings, 3. Aufl., Jan. 2001, d. dt. Ausg. über KBV zu beziehen.

10. „Entwicklungsland in Sachen Brustkrebs“, dieser von der Brustkrebsbewegung geprägte Slogan hat seine Ursprünge auch hier, weil Frauen bei uns für WHO-Standards auf die Straße gehen mussten.

11. Bundesamt für Strahlenschutz: BfS aktuell 01/04

12. Eine schlechte Reportage in diesem Kontext ist: „Diagnose Brustkrebs“, 2003 mit Wiederholungen von verschiedenen TV-Sendern gezeigt. Die Patientin wurde offensichtlich nicht adäquat informiert, dass sie nicht an „Krebs“, sondern einer Krebsvorstufe erkrankt war und welche Optionen – von der ausschließlichen Beobachtung bis hin zu jeder einzelnen therapeutischen Maßnahme – ihr damit prinzipiell offen stehen. Selbst der Titel der Reportage war falsch gewählt: die Patientin hatte keinen Brustkrebs. Auch fehlt für Patientinnen ein verständliches Informationsangebot zur Wertigkeit und den Behandlungsstandards der in situ Karzinome.

13. vgl. z.B. Tumorregister München, “Relative survival” nach Tumorstadium belegt deutlich im Langzeitüberleben über 10 Jahre hinaus, dass Früherkennung nicht lediglich d. Vorverlagerung d. Diagnose bedeutet.

Dieser Artikel ist in der “Printversion” der “Berliner Ärzte” (Zeitschrift der Berliner Ärztekammer v. 30.07.2004) mit dem Schwerpunkt Brustkrebs-Screening zuerst erschienen. Der Artikel ist online nicht mehr verfügbar.