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Im „Well“-Blog der New York Times (NYT) vom 24. Oktober 2011 erschien ein kleiner Beitrag von Tara Parker-Pope, in dem sie auch Susan Love zur Wertigkeit der Mammographie zu Wort kommen lässt.[1] Parker-Pope geht Fragen nach den Grenzen der Wirksamkeit der Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung nach und berichtet, in einer Zeit, in der medizinische ExpertInnen die Leitlinien für Prostatakrebs und Gebärmutterhalskrebs überdenken, sei es wichtig, auch die Mammographie kritisch zu überprüfen. Während die meisten Menschen meinten, dass die Mammographie einen Platz in der Gesundheitsversorgung von Frauen habe, würden viele Ärzte inzwischen die Position vertreten, dass die weit verbreiteten Kampagnen mit „Rosa Schleife“ die Mammographie mit einem Zauber versähen, der ihr nicht zukomme. Susan Love stellt darin fest: Einige Patientinnen – richtiger wäre hier wohl, Frauen zu sagen, denn die meisten Frauen, die eine Mammographie machen lassen, sind noch keine Patientinnen – seien so eingeschworen auf die jährlichen Screenings, dass sie beginnen würden, zu glauben, dass die regelmäßige Mammographie Brustkrebs verhindere, ja sie hätten sogar ein schlechtes Gewissen, wenn sie mal eine Mammographie übersprängen.

Mammographie ist keine „Prävention“

Man könne von einer Mammographie nicht erwarten, was sie nicht leisten kann. Screening sei keine Prävention (Vermeidung).[2] Fairerweise sollte man an dieser Stelle auch erwähnen, dass die Definition, die die Mammographie der „Sekundärpävention“ zurechnet, von Gesundheitsbehörden, Gesundheitspolitik und einzelnen WissenschaftlerInnen etabliert worden ist.

„Realitätscheck“ – Was ist wirklich?

Eine neue Analyse, die gerade in den Archives of Internal Medicine[3] erschienen ist, bietet die Möglichkeit für einen Realitätscheck. Anders als in den unzähligen Bekundungen von Frauen selbst, nämlich dass die Mammographie ihr Leben gerettet habe, werde bei den meisten Frauen, deren Brustkrebs im Rahmen einer Screening-Mammographie gefunden würde, durch diese Untersuchung ihr Leben nicht wirklich gerettet.[4]

Zahlen

Zwar helfe die Mammographie tatsächlich einigen Frauen, doch die Anzahl sei wesentlich geringer, als die meisten Menschen glaubten. Unter den 60 Prozent derjenigen Frauen, deren Brustkrebs mittels Screening entdeckt würde, hätten lediglich 3 bis 13 Prozent einen Vorteil durch die Mammographie. Von den jährlich 230.000 Frauen, die in den USA die Diagnose Brustkrebs erhielten, wären dies lediglich 4.000 bis 18.000 Frauen – bei 39 Millionen Mammographien, denen Frauen sich in den USA alljährlich unterzögen. Es sei wichtig, zur Kenntnis zu nehmen, dass von den 138.000 Frauen, deren Brustkrebs in den USA jährlich im Screening gefunden würde, 120.000 bis 134.000 keinen Vorteil hätten.

Vergleich für Deutschland: Im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms haben derzeit über 10 Millionen Frauen zwischen 50 und 70 einen Anspruch auf eine Mammographie im Abstand von zwei Jahren. Wie groß der Anteil der Frauen ist, die sich in Deutschland weiter außerhalb des Screening-Programms, also grau „screenen“ lassen (z.B. privat versicherte Frauen oder Frauen,die nicht zwischen 50 und 70 sind etc.), wissen wir nicht.

Häufige Interpretation sei, dass Krebs, der durch Früherkennungstests erkannt werde, zum Überleben führe. Doch das entspräche schlicht nicht der Wahrheit. Tatsächlich seien die Überlebenden größeren Gefahren durch die Überdiagnose ausgesetzt, als dass die Tests helfen würden.[5] Frauen würden ihr Überleben fälschlicherweise auf die Früherkennung zurückführen. Die meisten Frauen, deren Krebs gefunden würde, überlebten die Krankheit sowieso.[6]

Und die Kostenfrage …

Und die Kostenfrage wird erneut gestellt: Ob denn die Hunderte von Millionen für „Bewusstseins-Kampagnen“ und 5 Milliarden US-Dollar für Mammographien nicht besser eingesetzt werden könnten? Diese Kostenfrage hatte u.a. der größte Zusammenschluss von Frauenorganisationen in den USA, die sich mit dem Thema Brustkrebs befassen, die National Breast Cancer Coalition (NBCC), in ihren Positionspapieren zum Mammographie-Sceening bereits vor über 10 Jahren gestellt. Auch dass Mammographie keine Vermeidung von Brustkrebs leistet, hat sich nicht geändert.

Susan Love hält abschließend fest: 15 bis 20% der Brustkrebserkrankungen verliefen nach wie vor tödlich, die gefährlichen Krebserkrankungen mit Brustkrebs blieben gefährlich. In den USA betrifft dies 40.000 Frauen pro Jahr, bei uns sind es rd. 17.000. Daran muss sich etwas ändern, ebenso wie an den Schuldzuweisungen, bei denen immer die Frau die „Schuldige“ ist.

[Text: Beate Schmidt / Gudrun Kemper]

Originalartikel

Mammogram’s role as savior is tested von Tara Parker-Pope

 Bildnachweis: Ausschnitt Screenshot NYT Well Blog – BCAG 

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In den meisten europäischen Ländern ist die Brustkrebssterblichkeit gesunken. Das berichtet das Feministische Frauengesundheitszentrum FFGZ im Newsletter vom 23.09.2011 und bezieht sich dabei auf die im British Medical Journal (BMJ 2011; 343: d4411) veröffentlichten Daten, denen zufolge diese Senkung, wenn überhaupt, nur zu einem geringen Anteil der Einführung der Mammografie zu verdanken sei.
Das FFGZ berichtet weiter:

“Philippe Autier und Mitarbeiter werteten Daten der WHO-Datenbank zu Todesursachen und Screening, Krebsbehandlung und Risikofaktoren für Brustkrebssterblichkeit aus. Die Länder hatten die Screening-Programme im Abstand von 10 bis 15 Jahren eingeführt. Von 1989 bis 2006 sank die Brustkrebssterblichkeit in Nordirland um 29% und in der Republik Irland um 26 %, in den Niederlanden um 25%, in Belgien um 20 %, in Schweden um 16% und in Norwegen um 24%. Daraus schließen die Wissenschaftler, dass das Screening keine direkt Rolle bei der Reduzierung der Brustkrebssterblichkeit spielt. Die Senkung der Sterblichkeit wird im Wesentlichen der Verbesserung der Qualität der Versorgung zugesprochen.
Der erfreulichen Senkung der Brustkrebssterblichkeit steht allerdings ein starker Anstieg der Diagnosen seit Einführung des Screenings gegenüber. Die neuen Zahlen des Krebsregisters der ostdeutschen Bundesländer zeigen einen Anstieg der Diagnosen seit Einführung des Mammografie-Screenings um 40 Prozent von 206,7 auf 289,3 je 100 000 Frauen. Auch die nicht-invasiven Diagnosen, sogenannte In-situ-Tumore, lagen im Jahr 2008 mit 43,3 je 100.000 mehr als doppelt so hoch wie die des Vor-Screening-Zeitraums mit 19 je 100 000. (GKR Berlin, Juni 2011). Nach neuesten Erkenntnissen ist darin ein hoher Anteil an Überdiagnosen enthalten. Dies sind Formen von Brustkrebs, die nie gefährlich würden, wenn sie unerkannt bleiben. Diese Ergebnisse bestätigen, dass Frauen genau für sich abwägen sollten, welche Vor- und Nachteile die Teilnahme am Screening für sie hat.”

Info-Veranstaltung: Mammografie-Screening als Brustkrebsfrüherkennung – was nützt es?

Zu dieser Frage bietet das FFGZ Berlin vor dem Hintergrund des Mitte 2006 in Berlin begonnenen “Mammografie-Screenings für Frauen zwischen 50 und 69″  am 12.10.2011 im FFGZ in Berlin und am 02.11.2011 in der Volkshochschule Reinickendorf eine Informationsveranstaltung an. Frauen dieser Altersgruppe können alle zwei Jahre kostenlos und freiwillig eine Röntgenaufnahme der Brust machen lassen. Jede Frau ist also gefordert, sich zu entscheiden, ob sie dieses Angebot annehmen möchte oder nicht. Dazu ist es notwendig, sich umfassend zu informieren, ob die Untersuchung gemacht werden soll und was bei einer Teilnahme auf  die einzelne Frau zukommen kann. Die Veranstaltung informiert über den aktuellen Stand und möchte die persönliche Entscheidungsfindung unterstützen und Ängste abbauen helfen.

Weitere Infos zu den Kursen

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FFGZ – Das Feministische Frauengesundheitszentrum Berlin
FFGZ Berlin bei Facebook

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Das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (GKR) hat in “Fakten und Wissenswertes”, Ausgabe 2 vom Juni 2011, die aktuellen Zahlen zu Brustkrebsneuerkrankungen und Brustkrebssterblichkeit im “Einzugsbereich” des Registers vorgestellt. Leider fehlen die neuen Zahlen zu Berlin bisher noch. Kurzgefasst hier einige der Ergebnisse:

Neuerkrankungen (Inzidenz)

• In Deutschland erkrankten ca. 70.000 Frauen an Brustkrebs (mit Quellenangabe GEKID-Atlas).
• Seit Beginn der elektronischen Registrierung im Jahr 1961 stiegen die Erkrankungsraten (Inzidenz).
• Seit den 1970er Jahren ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen.
• Die Anzahl der sog. “Vorstufen” (DCIS) ist von 1,0 auf 100.000 Frauen im Jahr 1990 auf 7,0 je 100.000 Frauen bereits vor Beginn des Screenings angestiegen.
• Im Zeitraum von 2003 bis 2006 verzeichnet das GKR einen in fast allen Ländern im Einzugsbereich sichtbaren Knick bei den Erkrankungsraten, die jährlich jeweils um 2,3% absanken. Der Rückgang werde als Effekt des Rückgangs bei der Verschreibung der Hormonersatztherapie diskutiert.
• Der dann einsetzende steile Anstieg – um jährlich bisher 12,4% in den ostdeutschen Bundesländern – ist auf das Mammographie-Screening zurückzuführen. Die ESR bezüglich der Erkrankungsraten (Inzidenz) ist inzwischen von 206,7 je 100.000 Frauen auf 289,3 im Jahr 2008 hochgeschnellt. Das entspreche einer Steigerung um 40%. Auch die Anzahl der nicht-invasiven Tumoren hat sich im Vergleich zum “Vorscreening-Zeitraum” mehr als verdoppelt – von 19,0 auf 43,3 je 100.000 Frauen.
• Die “Steigerung der Neuerkrankungsraten” führt das GKR vor allem auf die Einführung des Mammographie-Screenings zurück.

5-Jahresüberlebensraten

• 85% aller Frauen im Einzugsbereich des GKR (n=27.552) überlebten die ersten fünf Jahre nach Diagnosestellung. Zum Vergleich: In den Jahren 1961 – 1964 überlebten 52,1% (n=9.343) der Frauen.

Tumorstadien

• Durch das Mammographie-Screening wurde der Anteil der Frauen mit dem Tumorstadium I im Jahr 2008 auf 38,5% gesteigert.

Brustkrebssterblichkeit (Mortalität)

• Die Brustkrebssterblichkeit in den ostdeutschen Bundesländern ist in den letzten 15 Jahren um 30% zurückgegangen (altersstandardisierte Mortalitätsrate (ESR) 21,1 je 100.000 Frauen, absolut 3.084 Frauen und 16 Männer).
• Die Brustkrebssterblichkeit ist rückläufig, sie betrage für Deutschland aktuell jährlich 1,75%, sei aber mit 2,2% in den neuen Bundesländern noch stärker ausgeprägt (Berlin: 1,7%).

Risikofaktoren

Das GKR benennt als Risikofaktoren für Brustkrebs Alter, Geschlecht und Genetik (nicht beeinflussbar) sowie Reproduktionsverhalten, Hormone (Pille, Hormonersatztherapie, Umwelthormone werden nicht aufgeführt) und Lebensstil unter Hinweis auf postmenopausale Frauen, Bewegungsmangel und Übergewicht.

Weitere neue Zahlen aus Berlin stehen bisher noch aus.

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GKR – Fakten und Wissenswertes, Ausgabe 2: Brustkrebs von Heide Wilsdorf-Köhler, Brigitte Streller und Roland Stabenow (Juni 2011)

Brustkrebs in Berlin (infoblog! zum Basisbericht der Gesundheitsberichterstattung des Senats von Berlin 2009)

Brustkrebs in Berlin (lernen – zum Basisbericht der Gesundheitsberichterstattung des Senats von Berlin 2008)

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Mit einer auf den ersten Blick vielleicht illusorisch erscheinenden Aktion arbeitet aktuell die >>> National Breast Cancer Coalition (NBCC). Die NBCC – ein Zusammenschluss von Frauenorganisationen zum Thema Brustkrebs mit Sitz in Washington, USA – hat zur Bekämpfung von Brustkrebs eine Deadline für das Jahr 2020 ausgegeben. Ein  Whitepaper, also ein Papier zur Orientierung und Rechtfertigung, ist der Ausgangspunkt für diese Deadline. Die Dringlichkeit bei dem Ziel, die Krankheit Brustkrebs zu beenden (“to end the disease”, in unserem Sprachgebrauch am ehesten vielleicht “Brustkrebs besiegen”), sei verloren gegangen, und es müsse sich radikal etwas ändern. Das Papier beginnt ein wenig phrasenhaft und wortgewaltig, doch das Lesen lohnt sich, denn NBCC hält fest, was Sache ist. Es habe niemals eine Deadline im Zusammenhang mit Brustkrebs gegeben, so NBCC, die jetzt mit einer bis zum 1. Januar 2020 rückwärts laufenden Uhr auf ihrer Webseite das Thema Brustkrebs eröffnet.

Deadline Webseite der NBCC www.stopbreastcancer.org

Was kann sich in den nächsten gut 9 Jahren zum Guten wenden, wenn es sich in den letzten 40 Jahren nicht geändert hat?

Fortschritte sollen fortan Teil eines strategischen Plans werden. In einer konzentrierten Strategie solle die Qualität in der evidenzbasierten Brustkrebsversorgung verbessert werden, nahtlose Koordination, Informationsaustausch und Verantwortlichkeiten seien dabei gefordert. Vision, Dringlichkeit, konsequente Fokussierung, kreative Zusammenarbeit unter wahrhaftiger Führung (“true leadership”) sollen die Schlüsselzutaten für den Erfolg sein. Ob die Strategie aufgehen kann, wird sich in den nächsten 9 Jahren zeigen, also dann, wenn auch mehr Daten aus dem Mammographie-Screening-Programm in Deutschland vorliegen.

Deadlines könnten Unmögliches möglich machen, lesen wir weiter im Whitepaper. Unvorstellbares könne Realität werden mit einer Deadline, starker Führung, strategischer Vision und der Kultur der Innovation. Die Sprache erinnert ein wenig an Unternehmensberatung. Vielleicht ist aber der amerikanische Sprachgebrauch einfach nur anders. Die NBCC wolle jedenfalls mehr tun als nur die Deadline setzen. Im Whitepaper folgt zunächst ein Abriss der Geschichte der Krankheit Brustkrebs. Die Awareness-Kampagnen der vergangenen Jahre, die Ausweitung der Screening-Programme, einschließlich Ansätze zur Steigerung von Geldmittel und Forschung, hätten keine signifikanten Veränderungen in Bezug auf Erkrankungsraten und Brustkrebssterblichkeit erreicht, so die NBCC.

Zahlen

Resultat: Weiterhin sterben weltweit mehr als eine halbe Millionen Frauen alljährlich an der Krankheit Brustkrebs.

Prognose der NBCC unter Bezugnahme auf die >>> WHO: Ändert sich nichts, so werden im Jahr 2030 über 800.000 Frauen jährlich an den Folgen von Brustkrebs sterben. Nach den >>> SEER-Daten (US National Cancer Institute) haben Frauen in den USA derzeit ein Risiko von 1 zu 8, im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken.

Sterblichkeit in den USA seit 1991: Sie sei nur langsam zurückgegangen, und zwar von 117 auf 111 Frauen, die an der Krankheit dort täglich sterben. Bei diesem Tempo werde man 500 Jahre brauchen, um Brustkrebs zu stoppen.

Unermesslicher Schaden: Der durch Brustkrebs bei den Frauen entstehende Schaden sei unermesslich.

Mittel in der US-Brustkrebsforschung: 13,6 Mrd US$ allein im Jahr 2006.

Kosten der Mammographie: 3,3 Mrd US$ zwischen November 2008 und November 2009 allein für die Mammographie (lt. Angaben des American College of Radiology).

Forschungsgelder für die Brustkrebsforschung:

• National Cancer Institute seit dem Jahr 2001 jährlich rund eine halbe Mrd US$
• Brustkrebs-Forschungsprogramm >>> DOD BCRP seit 1992 über 2,5 Mrd US$ (für  peer-reviewed Brustkrebsforschung)
• Komen-Stiftung seit 1982 – also über den Zeitraum von inzwischen knapp 30 Jahren – 450 Mio US$
• Amerikanische Krebsgesellschaft (American Cancer Society) 118,1 Mio US$
• AVON Kosmetikkonzern zwischen 1992 und 2009 mehr als 640 Mio US$
• Breast Cancer Research Foundation mehr als 250 Mio US$.

Und das sind nur einige Beispiele für die bisher eingesetzten Mittel.

Medikamentenarsenal
Es gäbe mehr als 60 von der FDA (Food and Drug Administration, die Medikamenten-Zulassungsbehörde der USA) zugelassene Medikamente gegen Brustkrebs, ohne „off label use“, doch was wirkt überhaupt, in welchem Umfang, bei welcher Patientin, sicher?

Forschung
In der „Pipeline“ befänden sich lt. Lobbyverband der amerikanischen Pharmaindustrie PhRMA gegenwärtig 106 neue Medikamente. Nach dem staatlichen Register für klinische Studien in den USA – in Deutschland ist die Registrierung solcher Studien bisher nicht gesetzlich verpflichtend – laufen zurzeit rund 1.500 für die „Rekrutierung“ geöffnete Brustkrebsstudien, die überwiegende Mehrheit davon zur Dosierung und Kombination von bereits existierenden Medikamenten.

Diese Zahlen, so heißt es im Whitepaper weiter, seien ein Erfolg, doch die Frage der Fragen bliebe: Was haben die letzten 40 Jahre und die Milliarden von Dollars tatsächlich erreicht?

Ans Eingemachte

Krankheitsverständnis: Das Verständnis für die Krankheit habe sich deutlich verbessert, nicht aber die Situation der betroffenen Frauen.

Situation der betroffenen Frauen: Die erreichten Veränderungen für betroffene Frauen seien auch nicht allein positiv zu bewerten.

Mammographie: So sei die routinemäßige Brustkrebsfrüherkennung mit Mammographie der allseits akzeptierte Standard, doch die Daten zur Reduktion der Brustkrebssterblichkeit durch Mammographie seien widersprüchlich und würden immer noch durch Wissenschaft, Leitlinienersteller und Öffentlichkeit infrage gestellt. Wenn die Mammographie überhaupt eine Auswirkung auf die Brustkrebssterblichkeit habe, so sei sie zumindest sehr gering. (Die NBCC als größter Zusammenschluss von Brustkrebsorganisation in den USA spricht sich bereits seit November 2002 nicht mehr für Brustkrebsfrüherkennung mit Mammographie-Screening aus, da sie die Evidenzlage für unzureichend hält. Entscheidungen für oder gegen eine Mammographie müssen nach ihrer Auffassung auf persönlicher Ebene getroffen werden.)

Medikamente: Die Anzahl der Patientinnen, denen neue Medikamente – etwas – helfen, sei gering. Chemotherapie werde zusätzlich als Standardtherapie weiterhin eingesetzt, ohne viel Evidenz oder Vorteil für die betroffene Frau. Langzeitwirkungen seien kaum belegt, und es entstünden außerdem auch Schäden. Anthrazykline würden weiterhin breit eingesetzt, während es Evidenz dafür gibt, dass nur wenige Frauen davon profitieren, während diejenigen, die nicht von Anthrazyklinen profitierten, mit weniger toxischen Therapien behandelt werden könnten, s. dazu auch unsere >>> Berichterstattung und Pressemeldung aus dem Jahr 2007. Neue Medikamente seien zugelassen worden ohne den Beleg, dass sie Vorteile für die Patientinnen brächten. Die Zulassung von Bevacizumab in den USA (s. bei uns auch Stichwort >>> Bevacizumab / Avastin) habe über 1 Milliarde Dollar jährliche Einnahmen für einen Pharmakonzern gebracht, während dieses Medikament den Patientinnen weder eine Verbesserungen ihrer Lebensqualität noch eine Überlebenszeitverlängerung gebracht hätte. Der Schaden für Kassen und Patientinnen wurde bisher nicht beziffert, auch nicht in Deutschland. Auch Trastuzumab wirke in vielen Frauen mit Her2-positiven Tumoren nicht (s. a. Slamon 2001), so NBCC, und wenn es wirke, trete nach einem bis zwei Jahren eine Resistenz auf (s. a. Valabrega 2007). Ziel müsse es sein, Leben zu retten, während Medikamente zugelassen würden ohne den Nachweis einer Überlebensverlängerung (oder anderer Vorteile).

Industrie: Es habe sich eine robuste Krebsindustrie etabliert, die Brustkrebs-Bewusstsein, Medikamentenproduktion, Screening-Devisen und genetische Tests vorantreibe. Hunderttausende von Artikeln würden publiziert und akademische Karrieren damit aufgebaut. Das gegenwärtige System sei lukrativ, biete elegante Wissenschaft, doch habe es wenig Wirkungen auf die weiterhin negierten Frauen, die es betrifft. Es handele sich eben nicht um wissenschaftliche Errungenschaften, sondern vielmehr organisatorische und systematische Funktionsstörungen.

Selbstverständnis: Die Medien und die Wissenschaft zelebrierten kleine Leistungen. Wir würden bereits zu lange konditioniert, wenige Monate der Lebensverlängerung als „Durchbruch“ anzusehen, in Kombination mit der Plattitüde „Früherkennung rettet Leben“.

Umweltursachen im Zusammenhang mit Brustkrebs werden am Rande erwähnt. Neues jetzt erklärtes Ziel der NBCC ist nicht mehr Behandlung, sondern Behandlung überflüssig machen. Die Krankheit solle vermieden werden und Therapien, die zu Verstümmelung, Krankheit und Tod führten, sollen vermieden werden. Während die Liste der Therapien immer länger werde, habe man sich nicht um die Vermeidung der Erkrankung gekümmert. Das klingt nach später Einsicht. Die NBCC nähert sich damit nach rund 20 Jahren ökofeministischen Organisationen wie Breast Cancer Fund an und liegt damit auch auf Linie mit dem Bericht des >>> President’s Cancer Panel.

Viel Lob für die eigenen Arbeitstrategien übermittelt die NBCC im Whitepaper an sich selbst. Floskeln in einer Sprache, wie sie PR-Strategen gern nutzen, etwa „Die NBCC ist bereit für die strategische Speerspitze innovativer und integrativer Ansätze zur Beendigung von Brustkrebs“ können uns bisher im Whitepaper allerdings ebenso wenig überzeugen wie die rückwärts laufende überdimensionierte Uhr mit Deadline auf ihrer Webseite – zumindest nicht, solange sie mit Suggestivkraft und nicht mit Content (Inhalt) gefüllt wird. Ausgerechnet in Anlehnung an die Visionen einer bemannten Fahrt zum Mond und die Apollo-Projekte will die NBCC in ihrem Papier überzeugen, dass diese Deadline nützlich sei, um Brustkrebs wirksam zu bekämpfen. Eine ähnliche, von Nicht-Amerikanern vielleicht eher etwas peinlich empfundene  Vision wurde auf dem >>>San Antonio Breast Cancer Symposium 2009 bereits von einer europäischen Ärztin mit Schwerpunkt Pharmaforschung vorgestellt: „International Breast Cancer Research: Launching an Expedition to the Moon” – Die internationale Brustkrebsforschung: Start einer Expedition zum Mond.

Neben allen Leistungen – wie etwa dafür Sorge zu tragen, dass die Behandlungskosten für Patientinnen ohne Krankenversicherung in den USA abgesichert wurden oder die Bereitstellung ihrer fachlich fundierten Positionspapiere, die von der Webseite der Organisation seit über 10 Jahren abgerufen werden können – fehlt vielleicht auch ein kleines Eingeständnis des eigenen Versagens. Die NBCC ist kritisch, aber ist sie auch selbstkritisch? Wenn sie für sich in Anspruch nimmt, die Politik zu Brustkrebs zu steuern, so fragt es sich schon, warum 20 Jahre einer hoch aufwändigen Arbeit, in der es zumindest an Mitteln nicht gefehlt hat, nicht wirklich weiter geführt haben, s. Bilanz oben. Und was Frauen heute dazu bewegen könnte, ausgerechnet auf eine Deadline von 9 Jahren zu hoffen. Dass die Reise zum Mond einst gelang, kann dafür ja wohl kaum der Maßstab sein.

Brustkrebs global

Die NBCC hat, neben dem Abschied von rosa Schleifen und dem Anspruch, Geld zu sammeln, den Wechsel von rosa zu tiefem bordeauxrot geschafft und ruft mit ihrem Whitepaper nicht allein zu einer nationalen, sondern zu einer globalen Strategie der Brustkrebsbekämpfung auf. Es ist also nicht so, dass uns alle dies gar nichts angeht, nur weil es sich im fernen Amerika abspielt. Angesichts der sich weltweit angleichenden Lebensbedingungen von Frauen (z.B. Ernährungsprobleme mit chemisch und industriell manipulierten Nahrungsmitteln, einer mit Umweltgiften hoch belasteten Lebensumwelt, Umweltgifte, die sich weltweit verbreiten und von denen viele nachweislich in einem Zusammenhang mit der Entstehung von Krebs und Brustkrebs stehen) sowie vielen weiteren von der Lebenswelt abhängigen Parametern, die Frauen nachweislich krank machen, erscheint die Suche nach globalen Lösungen notwendig. Auch die Krebsindustrie mit ihrem ausgeklügelten System der Medikalisierung und Profitgenerierung (s. oben) nutzt den Schauplatz global für sich.

800.000 Frauen, die im Jahr 2030 weltweit an Brustkrebs sterben werden – das ist eine tragische Meßlatte. Um daran etwas zu ändern, müssen wir die Welt, in der wir leben, zunächst auf den Kopf stellen und alles, was Frauen krank macht, ändern. Nichts deutet bisher darauf hin, dass dies geschieht. Im Gegenteil.

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Whitepaper der National Breast Cancer Coalition, NBCC (pdf)

Department of Defense (DOD) Breast Cancer Research Program (Brustkrebsforschungsprogramm des amerikanischen Verteidigungsministeriums)

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Grüne Politik: Auch bei der Anhörung zur Etablierung des Mammographie-Screenings haben die Grünen sich engagiert (Link zu archive.org)

Die Fraktion Bündnis 90 / Die Grünen hat mit Datum vom 13.09.2010 eine >>> (pdf) Kleine Anfrage an die Bundesregierung gerichtet, die interessant ist für alle, die sich eingehender mit dem Mammographie-Screening, seinen Auswirkungen auf Frauengesundheit, Versicherungssystem und auch schwierigen Fragestellungen wie Überdiagnostik und Umgang mit Frauen, die dann die Diagnose Brustkrebs erhalten, befassen.

Nachfolgend der Text dieser wichtigen Kleinen Anfrage als Zitat, Fettdruck und farbige Passagen wurden von uns eingefügt. Lösungen für einzelne der Fragestellungen geben die Europäischen Leitlinien bereits vor, doch werden sie in Deutschland nicht umgesetzt. Antworten auf andere Fragen können wir uns denken, doch ist das, was gesundheitspolitisch aufgetischt wird, nicht immer das, was wünschenswert wäre. Dass außerhalb des Programms in großem Umfang “grau” weiter gescreent wird, ist ebenfalls sehr bedenklich. Und es bleibt die Fragwürdigkeit des Programms – bedingt durch die Relation zwischen Risiken und erwarteten Erfolgen – generell weiter offen. Insbesondere was die Fraueninformation betrifft, besteht Verbesserungsbedarf, s. dazu auch unsere Berichterstattung zu den Informationsmaterialien zum Mammographie-Screening-Programm (z.B. Stichwort >>> Merkblatt). Vorallem aber verstellt nicht zuletzt die Debatte über die Mammographie und lediglich die Diagnose bereits vorhanderer Erkrankungen auch den Blick auf die Ursachen von Brustkrebs.

Frühere Anfragen und Drucksachen des Deutschen Bundestags finden sich auch unter den jeweiligen Nummern am Anfang unserer >>> Linksammlung zur Mammographie. Wir bleiben am Thema dran und werden auch über Ergebnisse hier berichten:

Kleine Anfrage

der Abgeordneten Birgitt Bender, Elisabeth Scharfenberg, Dr. Harald Terpe, Maria Klein-Schmeink, Dr. Thomas Gambke, Katrin Göring-Eckardt, Brigitte Pothmer und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN

Umsetzung und Weiterentwicklung des Mammographie-Screenings in Deutschland
Das Mammographie-Screening gilt als wichtige präventive Maßnahme zur frühzeitigen Erkennung und Behandlung von Brustkrebs. Mit einem Bundestags- und Bundesratsbeschluss im Jahr 2002 wurden die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung beauftragt, bis Ende 2003 ein flächendeckendes, hohen qualitativen Anforderungen unterliegendes Mammographie-Screening in Deutschland einzuführen. Damit sollte auch das sogenannte graue Screening (Mammographie-Screening in gynäkologischen Praxen zur Abklärung eines Verdachtes) abgelöst und ein bevölkerungsbezoge- nes Früherkennungsprogramm eingeführt werden.

Seit dem Jahr 2004 haben Frauen zwischen 50 und 69 Jahren einen gesetzlichen Anspruch auf ein Mammographie-Screening. Sie werden alle zwei Jahre in eine Screening-Einheit schriftlich eingeladen. Die Untersuchung ist für gesetzlich Versicherte kostenlos, für privat Versicherte können individuelle Regelungen gelten.
Eine Mammographie darf ausschließlich im Rahmen des bundesweiten qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings und auf der Grundlage der entsprechen- den EU-Leitlinien (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis) erbracht werden. Eine Ausnahme bildet die sogenannte kurative Mammographie, die bei konkreten Beschwerden oder bei Verdacht auf einen krankhaften Befund zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht wird.

Trotz hoher Qualitätsanforderungen weichen Zeitungsberichten zufolge (DIE ZEIT vom 25. Februar 2010) die tatsächlichen Ergebnisse nach fünf Jahren seit Beginn des Mammographie-Screenings (ein flächendeckendes Mammographie-Screening erfolgt erst seit ca. zwei Jahren) von den erwarteten Zielgrößen ab. Daher sei z. B. nicht gesichert, dass die Brustkrebssterblichkeit durch das Massenscreening so sinken werde, wie es die Befürworterinnen und Befürworter angekündigt haben. Eine Studie des Nordic Cochrane Centers in Gebieten mit und ohne Screening-Programm hat für Dänemark jüngst ermittelt, dass das Mammographie-Screening bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren keinen positiven Effekt habe.

Wir fragen die Bundesregierung:

1. Liegen der Bundesregierung Erkenntnisse darüber vor, welche Jahrgänge der anspruchsberechtigten Frauen in welcher Stärke sich am Programm beteiligt haben und welche nicht?
2. a) Kann die Bundesregierung Presseberichte bestätigen, nach denen das so- genannte graue Screening in Deutschland zugenommen hat und quer durch alle Altersgruppen in der Vergangenheit jährlich zu diesem Zweck 6 Millionen Röntgenuntersuchungen durchgeführt wurden, davon 4 Millionen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (Die ZEIT vom 25. Februar 2010), und wie bewertet sie diese Presseberichte?
   b) Kann die Bundesregierung abschätzen oder liegen ihr Schätzungen vor, wie hoch der Anteil des sogenannten graue Screenings an den abgerechneten kurativen Mammographien ist?
   Falls ja, wie bewertet die Bundesregierung diese Zahlen?
   Falls nein, warum nicht?
   c) Kann die Bundesregierung abschätzen oder liegen ihr Schätzungen vor, wie viele Frauen ausschließlich das sogenannte graue Screening nutzen (aufgeschlüsselt nach der Gruppe der anspruchsberechtigten Frauen und anderen Jahrgängen)?
   Falls ja, um welche Erkenntnisse handelt es sich?
   Falls nein, warum nicht?
   d) Sieht die Bundesregierung hier mögliche gesundheitspolitische Zielkonflikte mit dem Mammographie-Screening-Programm?
   Wenn ja, welche, und wie bewertet die Bundesregierung diese?
   Wenn nein, warum nicht?
3. Liegen der Bundesregierung Erkenntnisse darüber vor, ob die Inanspruchnahme des Screening-Programms lebenslagenabhängig ist (z. B. Migrantin- nen, arbeitslose Frauen)?
   Falls nein, sieht die Bundesregierung Handlungsbedarf, entsprechende Erkenntnisse zu erlangen?
4. a) Wie bewertet die Bundesregierung die Ergebnisse der Kohortenstudie des Nordic Cochrane Centre, nach denen über ein Zehnjahresintervall die Brustkrebsmortalität in der gescreenten dänischen Population nicht niedriger ist als in Gebieten ohne dieses Programm, und dort sogar die Sterblichkeitsrate in der Zielgruppe mit 2 versus 1 Prozent stärker sank als in der gescreenten Gruppe?
   Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus für das deutsche Mammographie-Screening (siehe Deutsches Ärzteblatt vom 16. April 2010)?
   b) Wie bewertet die Bundesregierung das Ergebnis der in Frage 4a genannten Studie, nach dem die Brustkrebsmortalität in fast allen Altersgruppen mit oder ohne Screening sinkt, und welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung für das deutsche Mammographie-Screening?
5. a) Wie bewertet die Bundesregierung die vom Gemeinsamen Bundesausschuss herausgegebene Informationsbroschüre (Informationen zum Mammographie-Screening, Juni 2010)?
   b) Wird aus Sicht der Bundesregierung ausreichend über Vorteile und Risiken des Mammographie-Screenings informiert?
   Werden Frauen nach Auffassung der Bundesregierung mit der Broschüre in die Lage versetzt, selbstbestimmt zu entscheiden, ob sie eine Mammographie in Anspruch nehmen möchten oder nicht?

6. a) Wie bewertet die Bundesregierung die hohe Zahl von 90 Prozent falsch positiver Befunde beim Screening, und welche Schlussfolgerungen zieht sie daraus?
   Wie stellt sie sicher, dass Frauen im Vorfeld über die hohe Rate an unbegründeten Verdachtsfällen informiert werden?
   b) Werden die Teilnehmerinnen auf ein möglicherweise positives Testergebnis vorbreitet, und wenn ja, in welcher Form?
   c) Wie wird sichergestellt, dass betroffene Frauen angemessen über einen positiven Befund informiert und durch die weitere Therapie begleitet werden?

7. Wie und wo können sich die betroffenen Frauen darüber informieren, wie gut ihre zuständige Screening-Einheit arbeitet?
   
8. Mit welchen Maßnahmen und in welchem Zeitraum will die Bundesregierung erreichen, dass die Qualität der einzelnen Screening-Einheiten angeglichen und insbesondere dort, wo Qualitätsmängel nachgewiesen werden, die Qualität gesteigert wird?
9. Welche Schlussfolgerungen zieht die Bundesregierung aus der Tatsache, dass die EU-Leitlinien (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis) einen bevölkerungsbezogenen Nutzen erst ab einer Teilnehmerquote von mindestens 70 Prozent der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren sehen und dieser Wert in Deutschland nicht erreicht wird? Welchen konkreten Handlungsbedarf sieht sie hier?
10. Wie bewertet die Bundesregierung die Empfehlung des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Gutachten 2009), nach der in § 25 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgelegt werden solle, dass Früherkennungsprogramme nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können, wenn der medizinische und der bevölkerungsbezogene Nutzen nachgewiesen wird?
11. Plant die Bundesregierung eine gesundheitsökonomische Evaluation des Screening-Programms?
    Wenn ja, wann ist mit einer Evaluation zu rechnen?
    Wenn nein, warum nicht?
12. a) Kann die Bundesregierung Angaben über die Höhe der jährlichen Kosten des Screening-Programms machen?
    b) Liegen der Bundesregierung Erkenntnisse zur Kosten-Nutzen-Relation des Screening-Programms vor, und wenn ja, welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung daraus?
13. Wie und mit welchen Maßnahmen will die Bundesregierung darauf hinwirken, dass der Übergang von an Brustkrebs erkrankten Frauen vom Screening in die Behandlung (z. B. qualitätsgesicherte Brustzentren, Mindestmengen für Kliniken, die keinem zertifizierten Brustzentrum angeschlossen sind) verbessert wird?
14. Wie bewertet die Bundesregierung den Vorschlag, eine unabhängige Institution der Selbstverwaltung zu schaffen, die Transparenz über die Versorgung von Brustkrebspatientinnen herstellt und damit die Versorgungsabläufe verbessert werden können (Deutsches Ärzteblatt vom 25. April 2008)?
15. a) Plant die Bundesregierung die notwendige Integration der Hilfsangebote (z. B. Informations- und Beratungstelefone, Internetforen und Psychoonkologie) voranzutreiben?
    Falls ja, mit welchen Maßnahmen und in welchem Zeitraum?
    b) Werden die psychosozialen Fähigkeiten der Programmverantwortlichen den Anforderungen – etwa bei der Mitteillung positiver Befunde – gerecht?
    Falls nein, sieht die Bundesregierung Handlungsbedarf in der Fort- und Weiterbildung?
    c) Wie bewertet die Bundesregierung den Vorschlag, die in Frage 15a genannten Angebote stärker in die Regelversorgung zu integrieren (siehe Deutsches Ärzteblatt, Heft 3, März 2010)?
16. Welche Forschungsvorhaben unterstützt oder plant die Bundesregierung im Bereich der Tumorbiologie, um ein besseres Verständnis für die Entwicklung von Brustkrebs zu erlangen und den Nutzen des Mammographie-Scree- nings zu vergrößern beziehungsweise seine Risiken zu reduzieren?

Berlin, den 13. September 2010
Renate Künast, Jürgen Trittin und Fraktion

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Dokumentation der Bundestagsanhörung zur Einführung des Mammographie-Screenings aus dem Jahr 1999, hrsg. von den Grünen (Archivlink)

Kleine Anfrage als pdf beim Deutschen Bundestag zum Download

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Vorsicht vor ionisierender Strahlung bei der Brustkrebsdiagnostik

In seiner Online-Ausgabe vom 24.08.2010 warnt das Deutsche Ärzteblatt vor neuen bildgebenden Verfahren, die zur Untersuchung der Brust eingesetzt werden.
Nach Berechnungen, die in der Fachzeitschrift “Radiology” gerade veröffentlicht wurden, gehen sie mit einem deutlich erhöhten Strahlenrisiko einher.

Es handelt sich zum einen um das breast-specific gamma imaging (BSGI). Dieses ist eine neue Variante der Szintigraphie. Dabei wird die Brustdrüse mit einer Gammakamera nach Regionen abgesucht, in denen ein zuvor gespritztes Kontrastmittel vermehrt gespeichert wird.

Das zweite Verfahren ist die Positronen­emissions­mammografie (PEM), eine Variante der Positronenemissionstomographie, für die ebenfalls ein radioaktives Kontrastmittel injiziert werden muss.

Das Ärzteblatt bezieht sich in seiner Berichterstattung auf Edward Hendrick von der Universität von Colorado-Denver in Aurora. In einer Risikoabschätzung habe er gewarnt, dass die Strahlenbelastung deutlich höher sei als bei einer Röntgenuntersuchung der Brust. Außerdem bliebe die Exposition nicht auf die Brust beschränkt.

Auf 100.000 mammographierte Frauen im Alter von 40 Jahren kämen 1,3 bis 1,7 zusätzliche Brustkrebserkrankungen. Hendrick berichtet, bei einer einzigen BSGI sei das Risiko 20 bis 30 Mal höher, die PEM habe ein 23-fach erhöhtes Lebenszeitrisiko, was nach einer einzigen Untersuchung etwa demjenigen entsprechen dürfte, das eine Frau trägt, die ab dem 40. Lebensjahr regelmäßig am Mammographiescreening teilnimmt. Ferner könnten auch Krebserkrankungen in Darm, Nieren, Blase, Gallenblase, Uterus und Ovar als Folge von BSGI und PEM auftreten.

Auch entspreche die effektive Dosis einer BSGI bzw. einer PEM nach den Berechnungen von Hendrick dem Mehrfachen der natürlichen Strahlenbelastung.

Zitat Ärzteblatt: “Diese Zahlen zeigen laut Hendrick, dass die Indikation der beiden neuen bildgebenden Verfahren sehr eng gestellt werden sollten. Für das Brustkrebsscreening seien die beiden Verfahren schon aus strahlenbiologischen Gründen nicht geeignet.”

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Artikel in aerzteblatt.de vom 24.08.2010

Quellenangaben

Pressemitteilung der Radiological Society of North America vom 24.08.2010: New Nuclear Breast Imaging Technologies Associated with Higher Cancer Risks

Abstract des Artikels in Radiology vom 24.08.2010: Radiation Doses and Cancer Risks from Breast Imaging Studies (August 24, 2010, doi: 10.1148/radiol.1010057, im Open Access nicht zugänglich, vollständiger Text $ 15.)

Bildnachweis: BlatantNews, Creative Commons 2.0

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von Gudrun Kemper

Patientinneninitiativen wie die Frauenselbsthilfe nach Krebs brauchen natürlich auch viel Fachwissen. Doch MedizinjournalistInnen müssen – anders als Patientinnenintiativen, deren Mitglieder “Laiinnen” sind – über so viel Fachwissen verfügen, dass sie die bestehende Situation kritisch betrachten und Knackpunkte aufzeigen. Einige der kritischen Aspekte fehlen in Anke Brodmerkels Artikel.

Die Frankfurter Rundschau (FR) bietet – anders als Standard (Österreich), Berliner Tagesspiegel, Spiegel oder diverse andere Medien – nur noch begrenzte Möglichkeiten des Kommentierens für Artikel auf der Titelseite. Deswegen an dieser Stelle ein Kommentar zu dem Artikel von Anke Brodmerkel, der gestern unter der Überschrift “Brustkrebsvorsorge: Der Preis der frühen Diagnose” erschienen ist.

Was zu kommentieren wäre

Gleich das erste Wort wäre ei Beispiel: Mammographie-Screening ist keine “Brustkrebsvorsorge”. Brustkrebsvorsorge wäre zum Beispiel:

• die Vermeidung von Karzinogenen,
• ein gesünderer Lebensstil,
• eine gesündere Lebensumwelt für Frauen,
• weniger Kontamination mit hormonellen Medikamenten oder ihre Reduzierung über den Kreislauf des Wassers, über den die Hormone unsere Körper in Form von Xenoöstrogen (“endokrine Disruptoren”, auch “Umweltöstrogene” genannt) erneut erreichen,
• eine Reduktion der Belastung mit ionisierenden Strahlen.

Doch an diesen Formen der Vermeidung von Brustkrebs – und damit echter “Vorsorge” – besteht nun einmal kein geschäftliches Interesse. Und deswegen spricht auch niemand davon. Obwohl es zynisch klingen mag: Anders sieht dies bei der Mammographie aus. Im Zeitalter des Gesundheitsmarktes haben mächtige Industrien ein Interesse an möglichst vielen Brustkrebsdiagnosen.

Ein “enormer Fortschritt” lt. FR wurde nun also bei der Bereitstellung der Information zur Mammographie erreicht. Und immerhin, Risiken werden nicht mehr vollständig unter den Tisch gekehrt. Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser klingt allerdings etwas anders als in ihrem eigenen Artikel, auf den wir für unsere interessierten Leserinnen hier gern nochmals verweisen. Der Artikel hält zurzeit Rangplatz 1 in unserer >>> Übersicht der Materialien zum Mammographie-Screening (Mammographie-Screening: Aktuelle wissenschaftliche Daten und die Situation in Deutschland aus der Zeitschrift clio 69 vom November 2009).

Nicht einzusehen ist, warum das neue Merkblatt doch wieder (mehr oder weniger subtil oder versehentlich?) Frauen – mit eher irreführenden Informationen – ausgerechnet im Zusammenhang mit der Strahlenbelastung, die durch die Mammographie abgegeben wird, falsch informiert.

Desinformation – in Merkblättern?

Im Merkblatt lesen wir: “Dabei wird Ihre Brust zwischen Platten gedrückt. Je flacher die Brust gedrückt wird, desto niedriger ist die Strahlendosis und desto aussagekräftiger ist die Aufnahme. Das kann unangenehm oder auch schmerzhaft sein. Krebs kann dadurch nicht ausgelöst werden“.

Was zum Strahlenrisiko nicht im Merkblatt steht: “Dennoch muss das Strahlenrisiko, wie bei jeder röntgendiagnostischen Maßnahme, realistisch abgeschätzt und sorgfältig in Betracht gezogen werden. … Das zusätzliche, strahlenbedingte Lebenszeitrisiko dieser [nach europäischen Leitlinien mit Mammographie geröntgten] Frauen, an Brustkrebs zu erkranken, kann – je nach Studienkohorte und Risikomodell (in das nicht nur die Dosis sondern auch das Alter bei Strahlenexposition oder das Lebensalter eingehen) – Schätzwerte zwischen 0,01 und 0,1% annehmen.”[2] Mit anderen Worten: Schätzungsweise eine von 10.000 bis eine von 1.000 Frauen erkrankt wegen der Mammographie zusätzlich an Brustkrebs. Bei den Risikofaktoren für Brustkrebs werden Röntgenstrahlen weiter oben im Merkblatt zwar aufgeführt, allerdings ohne Bezug zur Mammographie.

Sind die im Merkblatt zum Screening-Programm zur Verfügung gestellten Informationen, die doch die Gefahr durch ionisierende Strahlung zumindest eigenartig darstellen, durch die Verantwortlichen übersehen worden? Verbesserungen bei der Bereitstellung der Information sind weiterhin erforderlich.

Aufschluss über die Auswirkungen des Mammographie-Screenings in Deutschland, dem größten Screening-Programm weltweit, werden zukünftig vorallem die Daten zu Brustkrebsraten und Brustkrebssterblichkeit geben. Unbefriedigend bleibt dabei, dass ein funktionsfähiges Krebsregister nach internationalen Standards beim Start des Programms nicht existierte – und bis heute nach internationalen Standards mangelhaft bleibt – und die Bewertung der Zahlen damit weiterhin ebenfalls problematisch bleibt. Steigen die Erkrankungsraten weiterhin stark an, ohne dass die Brustkrebssterblichkeit sinkt, sind die Befürchtungen der KritikerInnen des Programms zur Gewissheit geworden.

Heute bleibt die Frage, inwiefern der Diagnosezeitpunkt tatsächlich den Ausgang einer Brustkrebserkrankung beeinflussen kann. Die auch von Anke Brodmerkel benannten >>> Kennzahlen zur Mammographie müssten hier noch zeigen, ob sie wirklich richtig sind.

Quellen

[1.] Brokmerkel A.: Der Preis der frühen Diagnose, Frankfurter Rundschau 30.07.2010

[2.] Nekolla EA, Griebel J, Brix G: Einführung eines Mammographiescreeningprogramms in Deutschland. Erwägungen zu Nutzen und Risiko. Radiologe 2005 (45):245–254, online publiziert am 17.02.2005 >>> pdf

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Neues Merkblatt zur Mammographie 2010 erschienen

Neuer Entwurf Mammographie-Merkblatt der Krebsfrüherkennungsrichtlinie beim G-BA veröffentlicht

Kennzahlen zur Mammographie: Wo bleiben die Kennzahlen zur Chemotherapie?

Mammographie-Screening: Aktuelle Wissenschaftliche Daten und die Situation in Deutschland von Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser, Webseite der Universität Hamburg (pdf)

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Merkblatt Mammographie 2010

Jetzt ist es erschienen und zugegeben – schon allein die Farbe tut ein wenig weh – ganz so, als wollte das neue Faltblatt uns die Frage aufdrängen, ob Frauen sachliche Informationsmaterialien in schrillem Pink-Orange tatsächlich besser gefallen? “Pink”,  nach wie vor die weltweit alles dominierende “Brustkrebsfarbe”, die spätestens durch zu viel “pinkwashing” (das Geschäft mit dem Brustkrebs) nicht erst seit gestern in Verruf geraten ist, ist inzwischen offensichtlich selbst bei “nationalen” Materialien zur Gesundheitsinformation ein Gebot der Stunde. Die orangefarbene Hälfte steht übrigens für den Gemeinsamen Bundesausschuss, das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.

Die “pinken” Informationsmaterialien der Kooperationsgemeinschaft richten sich vornehmlich an die Zielgruppe des Mammographie-Screening-Programms, Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Und auf den Inhalt kommt es schließlich an. Das neue Merkblatt zur Mammographie liegt jetzt in gedruckter Form vor. Darauf weist die Kooperationsgemeinschaft Mammographie in ihrer >>> Pressemeldung vom 16.07.2010 hin. In Deutschland werden die Informationsmaterialien zum Mammographie-Screening-Programm nicht von Leistungsanbieter unabhängiger Stelle erstellt. Jedoch hat das >>> Bundesgesundheitsministerium die Materialien geprüft und unverändert akzeptiert, obwohl einzelne Inhalte – wie etwa eine Senkung der Sterblichkeit von Brustkrebs durch das Programm oder unglücklich (?) zusammengestellte Formulierungen zum Thema Strahlenbelastung kritisch bleiben und von vielen WissenschaftlerInnen offen bezweifelt werden. Da hilft es dann auch nicht, wenn die Kooperationsgemeinschaft selbst >>> (pdf) Gute Praxis Gesundheitheitsinformation zum Merkblatt verlinkt, diese Anforderungen müssten vor allem eingehalten werden.

Die Fragen zur Früherkennung von Brustkrebs bleiben schwierig. Auch >>> Breast Cancer Action hat vor einigen Tagen eine sehr sorgsam aktualisierte Position zur Früherkennung von Brustkrebs (einschließlich Kurzversion) veröffentlicht. Wir werden die wichtigsten Materialien und Übersetzungen hier demnächst bereitstellen.

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Unser Bericht zum Merkblatt: >>> Neuer Entwurf Mammographie-Merkblatt der Krebsfrüherkennungsrichtlinie beim G-BA veröffentlicht

Übersicht Materialien zur >>> Mammographie bei uns

Breast Cancer Action: >>> (pdf) Breast Cancer Action Recommandations and Policy Statement und zur Kurzversion >>> (pdf) Executive Summary (Stand 06. Juli 2010)

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Nach einer Position der Weltgesundheitsorganisation WHO, die ausführlich in deren Handbuch >>> (pdf) Breast Cancer Screening dargelegt ist und Grundlage für die Entscheidung des Europäischen Parlaments war, den Mitgliedstaaten die Einführung des Mammographie-Screenings auf Basis der europäischen Leitlinien zu empfehlen, senkt das Mammographie-Screening die Brustkrebssterblichkeit. Eine einfache Antwort. Ob dies tatsächlich so ist, bleibt schwierig. Die wissenschaftliche Kontroverse zu Risiken und Nutzen beschäftigt die Wissenschaft seit Jahrzehnten und wird sie in vielen Detailfragen, die es zu klären gilt, weiter beschäftigen. Jede Frau muss ihre eigene Entscheidung auf Basis neutraler Informationen treffen: pro oder contra Mammographie-Screening.

Einsatz von CAD bei der Auswertung von Mammographien

In den USA ist der Einsatz von sogenannten CAD-Verfahren, also einer Computer unterstützten Erkennung von Krebserkrankungen in der Mammographie, seit dem Jahr 2003 von 5% auf 27% angestiegen. www.brustkrebs-info.de schreibt dazu in einem „Fazit: Für einen Mammadiagnostiker, der das Mammogramm systematisch und ohne Zeitduck unter geeigneten Betrachtungsbedingungen, d. h. mit einer 4-fachen Lichtschachtlupe “scant”, ist nicht nachvollziehbar, wie er wichtige Details im Mammogram wie z.B. Mikroverkalkungen übersehen sollte. Auch in der in den >>> Archives of Internal Medicine veröffentlichten Arbeit wird darauf verwiesen, dass frühere Untersuchungen gezeigt hätten, dass CAD für Radiologen nicht unbedingt hilfreich sei, Tumoren akkurater aufzuspüren. Im Resultat führte CAD zu 32% mehr Wiedereinbestellungen für zusätzliche diagnostische Maßnahmen nach einer Mammographie, und die Biopsierate stieg um 20% an. Eine Verbesserung der Brustkrebsdiagnose ließ sich bei diesem Verfahren jedoch nicht nachweisen.

In der Bewertung kommen die AutorInnen zu dem Ergebnis, dass CAD in der Brustkrebsdiagnose ein Beispiel für ein teures Verfahren sei, das breit eingesetzt würde, bevor die Sicherheit und Unbedenklichkeit des Verfahrens belegt worden sind. Sowohl ÄrztInnen wie auch Verbraucherinnen hätten häufiger die Vorstellung, dass neue Technologien besser als die älteren seien. Wissenschaftliche Aufgabe aber sei, zunächst den Nutzen „evidenzbasiert“ zu belegen und mögliche Schäden auszuschließen. 20% zusätzliche Biopsien tun weh und sind eindeutig ein Schaden. Krankenkassen sollten den Zugang zu entsprechend abgesicherten Verfahren sicherstellen. Verfahren, die nicht ausreichend abgesichert sind, sollten zwar auch finanziert werden, doch nur im Rahmen qualitativ abgesicherter Forschung. Da CAD im Evaluationsbericht des Mammographie-Screeningprogramms in Deutschland keine Erwähung findet, wird es wahrscheinlich dort auch nicht eingesetzt.

Auswirkungen des Mammographie-Screenings bei guter und schlechter Prognose

Die Arbeit >>> Effect of screening on the detection of good and poor prognosis breast cancers (ASCO 2010) hat sich mit den Auswirkungen der Früherkennungsmammographie auf unterschiedliche prognostische Situationen befasst. Gezeigt wurde, dass das Screening einen Anstieg bei denjenigen Brustkrebserkrankungen bewirkt, die mit niedrigem Risiko einhergehen und für die erkrankte Frau niemals lebensbedrohlich geworden wären. Mit anderen Worten: Es scheint sich eine Position zu bestätigen, die die KritikerInnen des Programms bereits länger zu bedenken geben. Die Arbeit geht außerdem auf mögliche Gefährdungen durch die Einführung neuer Screeningtechnologien ein. Zur Erinnerung: Besonders die Einführung der Magnetresonanztomographie – Mamma-MRT – wird in jüngerer Zeit mit nicht zulässigen oder hinreichend „evidenzbasierten“ Schlagzeilen öffentlich vorangetrieben, so dass sich hier der Verdacht einstellen könnte, dass durchaus industrielle Interessen und nicht diejenigen von Frauen möglicherweise auch hier wieder eine Rolle spielen. Im Ergebnis zeigte die aktuelle Untersuchung, dass in der Zeit vor 1992 (definiert als „vor-Screening-Ära“ in den USA) 46% der Frauen eine Erkrankung hatten, die einer Gruppe mit niedrigem Risiko zugeordnet wurde. In der Screening-Periode stieg diese Anzahl auf 58% an, bei Frauen, die am Screening teilgenahmen, waren es sogar 67% der Frauen, die in die Gruppe „niedriges Risiko“ fielen. Die Zuordnung zu den Risikogruppen wurden mit Gentests überprüft („70-Gene-Signatur“, s. dazu auch >>> Genexpressionsprofile, diese Tests sind keine Standardmethode sondern Forschungsinhalt). Gut wäre sicherlich, wenn die Ergebnisse anhand des tatsächlichen Überlebens noch untersucht werden könnten. In der Bewertung dieser Arbeit wurde die Quintessenz gezogen, dass mit Screening zur Früherkennung von Brustkrebs vor allem solche Brustkrebserkrankungen diagnostiziert würden, die ein nur geringes Risiko für eine lebensbedrohliche Erkrankung der so diagnostizierten Frau nach sich zögen. Die untersuchten Gruppen von Frauen waren allerdings sehr klein. Das in den USA durchgeführte Mammographie-Screening ist außerdem nicht in ein bevölkerungsbezogenes „Programm“ eingebettet und entspricht somit auch nicht den strengeren europäischen Anforderungen. Allerdings sprechen aber auch diese Ergebnisse für sich.

Quellenangaben:

Diffusion of Computer-Aided Mammography After Mandated Medicare Coverage Joshua J. Fenton, MD, MPH; Susan Bartlett Foote, JD, MA; Pamela Green, PhD; Laura-Mae Baldwin, MD, MPH, Arch Intern Med. 2010;170(11):987-989.

Effect of screening on the detection of good and poor prognosis breast cancers J Clin Oncol 28:7s, 2010 (suppl; abstr 1520)

Computer dem Auge des Radiologen unterlegen – CAD-Mammografie mit falschpositiven Ergebnissen (bereits aus dem Jahr 2007) http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=28069

Early detection from mammography screening: two new studies provide more information to evaluate harms vs. benefits  National Breast Cancer Coalition, NBCC, ohne Datum, abgerufen Juni 2010.

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Dr. med. Mabuse, Titelblatt der Ausgabe Mai/Juni 2010

Direkt zum >>> (pdf) Download Originalbeiträge

Im aktuellen Heft Nr. 185 (Ausgabe Mai/Juni 2010) der >>> Zeitschrift Dr. med. Mabuse ist eine kritische Gegenüberstellung zu Screening-Positionen von SpezialistInnen aus Deutschland erschienen. Zwei Positionen werden gegenübergestellt: Dr. Angela Spelsberg, Ärztin, Epidemiologin und Leiterin des Tumorzentrums in Aachen, die sich für die >>> Stiftung Koalition Brustkrebs und >>> Transparency International einsetzt, eine der maßgeblichen treibenden Kräfte bei der Etablierung des Mammographie-Screenings (nach Europäischen Leitlinien) in Deutschland, und Thomas Dersee, Diplom-Ingenieur und Herausgeber des Informationsdienstes >>> Strahlentelex, einer Zeitschrift, die auch bei der Reaktorkatastrophe in Tschernobyl die Menschen bei uns in Deutschland vor Strahlenexpositionen gewarnt hat.

Angela Spelsberg verweist in ihrem Beitrag „Rettet Leben“ darauf, dass das Mammographie-Screening das erste flächendeckende Versorgungsangebot in Deutschland mit einer ständigen zentralisierten Qualitätskontrolle sei. Sie bemängelt unzureichende Einladungen, nur die Hälfte der Zielgruppe der Frauen in der Altersgruppe zwischen 50 – 69 Jahren sei bisher eingeladen worden, wiederum nur die Hälfte davon nähme das Angebot zum Mammographie-Screening an.

Die technische Qualität der im Screening eingesetzten Mammographie-Geräte in Deutschland sei intransparent. Angela Spelsberg verweist ferner auf das für die Frauen schädliche und ineffektive Brustabtasten durch Ärzte und Anleitungen zur Selbstuntersuchung der Brust, was als Leistung im Katalog der Krankenkassen nicht gestrichen sei.

Angela Spelsberg beklagt weiterhin fehlende Krebsregister, da valide Daten fehlten, und verweist auf nachweisliche Sterblichkeitssenkung (allerdings in dem kurzen Artikel ohne Quellenangaben), in Deutschland habe man die Zahl der vor dem Tod geretteten Teilnehmerinnen auf 5 von 1.000 berechnet. Sie kritisiert die neuen Daten aus Dänemark, s. dazu z.B. >>> Mammographie-Screening: Der Streit um den Nutzen geht in die nächste Runde im Deutschen Ärzteblatt v. 16.04.2010. Die Datenanalyse hier sei verunreinigt. Eine einfache Trennung von Frauen im Screening-Alter von denen, die nicht im Screeningalter seien, bringe bereits einen Nutzen von 13% bei den bereinigten Mortalitätsdaten ans Licht. Die Minimierung der Nachteile, ebenso wie die der Strahlenbelastung, sei Ziel der strengen Qualitätsanforderungen im Screening-Programm.

Der Artikel von Thomas Dersee heißt: “Bringt nichts und schadet nur“. Er weist darauf hin, dass in Deutschland bereits vor der Einführung des Screenings bekannt gewesen sei, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs nicht durch ein Screening gesenkt werden kann, und zitiert dazu die vormalige Leiterin des kanadischen Mammographie-Screenings, >>> Cornelia J. Baines. Sie steht nach 20 Jahren Erfahrung und Leitung mit einem nationalen Mammographie-Screening-Programm auf dem Standpunkt, dass Screening weder Brustkrebs verhindere noch die Sterblichkeit senke, und warnt Frauen, die dies erwarteten, vor diesbezüglichen Enttäuschungen. Thomas Dersee teilt auch Angela Spelsbergs Kritik an der Selbstuntersuchung nicht, sondern meint, Selbstuntersuchungen nützten mehr.

Selbstuntersuchung – eine harmlose Alternative?

Die Empfehlung zur Selbstuntersuchung der Brust ist uralt (Anfang 20. Jh.) und wurde z.B. in den Vereinigten Staaten jahrzehntelang von der Amerikanischen Krebsgesellschaft durch intensive Werbemaßnahmen an alle Frauen vermittelt. Es gab Schulungsmodelle, Kurse, Informationsmaterialien ohne Ende. Doch mit dem Nachweis, dass diese Methode wirkt, hapert es. In den USA hat sich mittlerweile sogar die Amerikanische Krebsgesellschaft hiervon verabschiedet. Das ist in Deutschland anders. Hier gibt es nach wie vor Aktionen und auch Maßnahmen von einzelnen Krankenkassen, die die Selbstuntersuchung – ebenso wie die Deutsche Krebsgesellschaft, die eine Anleitung auf ihrer Homepage anbietet – weiter propagieren. Auch Anleitungen und Empfehlungen zur Selbstuntersuchung der Brust sind nicht nur harmlos in Bezug auf die Strahlenbelastung. Es handelt sich, wenn sie allen Frauen empfohlen wird, auch um eine bevölkerungsbezogene Maßnahme, der zumindest anhand evidenzbasierter Untersuchungen Schaden und kein lebensverlängernder Nutzen nachgewiesen werden konnte, s. dazu >>> Die Selbstuntersuchung der Brust.

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Angela Spelsberg und Thomas Dersee: Kommentar zur Mammographie >>> Originaltext als pdf erschienen in Dr. med. Mabuse,  Mai/Juni 2010, Nr. 185.  Veröffentlichung hier mit Dank und freundlicher Genehmigung der kritischen Zeitschrift für Gesundheitsberufe: Dr. med. Mabuse, ISSN 0173-430X.  Das aktuelle Heft ist gerade auch wegen des Schwerpunktthemas “Hilfe beim Sterben” lesenswert!

Übersicht Medizinische Strahlenbelastung unter >>> strahlentelex.de.

Von Thomas Dersee ist im Strahlentelex aktuell am 06.05.2010 außerdem erschienen: >>> Medizinische Strahlenbelastung: Dänische Studie zeigt erneut: Mammographie-Reihenuntersuchungen nutzen nichts, Veröffentlichung hier mit Dank und freundlicher Genehmigung von Strahlentelex mit ElekrosmogReport, Unabhängiger Informationsdienst zu Radioaktivität, Strahlung und Gesundheit, ISSN 0931-4288.