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Auch 2011 ist Breast Cancer Action (BCA) in San Antonio dabei, um direkt vor Ort Eindrücke vom weltweit wichtigsten Brustkrebskongress einzusammeln. Als Organisation, die sich nicht von der Pharmaindustrie sponsern lässt, versucht “unsere große Schwester” wie in jedem Jahr, Schlüsseldaten ausfindig  und Frauen zugänglich zu machen. Hauptaufgabe sei es dabei, Fragen, die Patientinnen haben, aufzuwerfen und Ressourcen zu entwickeln, die es Frauen ermöglichen, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen, schreibt Karuna Jaggar von Breast Cancer Action, an deren Bericht vom 1. Tag in San Antonio wir uns hier anlehnen.

Karuna Jaggar und Caitlin Carmody berichten u.a. aus dem Block “Challenges in the Care of Special Populations with Breast Cancer” (Herausforderungen bei der Versorgung besonderer Gruppen mit Brustkrebs) mit den Ärztinnen Teresa K. Woodruff, PhD an der Northwestern University in Chicago, Ann H. Partridge, MPH vom Dana-Farber Cancer Institute in Boston, und Arti Hurria, MD aus Duarte in Kalifornien, die an einer Krebsklinik mit dem Namen “City of Hope” (Stadt der Hoffnung) arbeitet.

“Onkofertilität” – Fruchtbarkeit nach Brustkrebs

Oncofertilität – so heißt ein neues Schlagwort, bei dem es sich um Schwangerschaft und Krebserkrankung dreht. Krebs und Fertilität (Fruchtbarkeit) sind miteinander verknüpft, zum Beispiel im Zusammenhang mit dem besonders schnellen Wachstum von Zellen. Das Thema ist insbesondere für junge Frauen mit Krebs bedeutsam: Viele Krebstherapien haben negative Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit von Krebspatientinnen.

Nach den von Teresa Woodruf vorgestellten Daten sind 10% der Krebspatienten unter 45, also in ihren “fruchtbaren Jahren”, und 11% der Brustkrebspatientinnen sind unter 40, was bei einigen zu Schwierigkeiten bei der ersten geplanten Schwangerschaft führe. 57% der sehr jungen Frauen mit Krebs machten sich Sorgen über ihre eigenen Möglichkeiten, Kinder zu bekommen. Unfruchtbarkeit durch eine früh im Leben durchgemachte Krebstherapie sei mit einer Verdoppelung der Rate an Depression und einem Anstieg von Angst im Zusammenhang mit der Partnersuche verknüpft. Dieses betreffe Frauen und Männer gleichermaßen.

“Optionen” für Frauen

• Eizellgewinnung – durch hormonelle Stimulation (sehr heikel bei hormonabhängigen Krebserkrankungen) und Befruchtung von einem Spender
• Eizellbanken – mit einer 5%igen Wahrscheinlichkeit, dass aus einem einmal eingefrorenen Ei tatsächlich ein Kind werden kann
• Adoption
• Leihmutterschaft (in den USA, mit all den sehr problematischen Folgen, in Deutschland ist Leihmutterschaft nicht erlaubt)
• Natürliche Schwangerschaft, manche Frauen, die eine Krebstherapie durchlaufen haben, werden zum gewünschten Zeitpunkt oder einfach so auf natürlichem Wege schwanger.  Auch dabei gibt es kritische Aspekte, die es zu berücksichtigen gilt.
• Cryokonservierung der Eierstöcke nach chirurgischer Entfernung und Bewahrung der “schalfenden” Follikel, in der Hoffnung, dass es in der Zukunft gelingt, diese einmal “in vitro” – also im Reagenzglas zu reifen Eizellen heranzuzüchten. Weltweit sei es bisher 14 mal gelungen, die auf diesem Wege bewahrten Eierstöcke zurück zu implantieren und eine Schwangerschaft zu erreichen. Es gibt Bedenken, mit dem zurück übertragenen Gewebe auch Krebszellen zu übertragen werden [Stichwort: Eierstockmetastasen, sie kommen bei Brustkrebs nun mal vor].

Fest steht, dass es sich um ein relevantes Frauengesundheitsthema für junge Frauen, die von Brustkrebs betroffen sind, handelt. Erste Leitlinien in den USA sind entwickelt worden, und es gibt beispielsweise an der Northwestern University, von der die Referentin Teresa Woodruff kommt, ein Konsortium, das sich auf das Thema spezialisiert und eine entpsrechende Webseite für Frauen unter www.myoncofertility.org betreibt.

Ein Kind um jeden Preis?

Die Sorge, die bei der sehr nah an Möglichkeiten in Tierversuchen und der medizinischen Machbarkeit geführten Diskussion bleibt – und die bei der Breast Cancer Action-Berichterstattung auch anklingt –, sind weitere gesundheitliche Schäden, die junge Frauen mit Krebs davontragen könnten, und all die komplizierten Fragen, die mit Mutterschaft und einer potentiell tödlich verlaufenden Krankheiten generell zusammenhängen. In Deutschland gibt es ähnliche Projekte, die, wie in der Reproduktionsmedizin üblich, jedoch industrienah aufgestellt und industriell finanziert sind.

Therapie junger Frauen mit Brustkrebs

Für sprachliche Verwirrung sorgte die junge Referentin offensichtlich gleich mit einem Faux pas, als sie ihren Beitrag mit dem Hinweis eröffnete, dass es Unterschiede im „Host“ – wir kennen dieses Wort aus der Computersprache, im Deutschen würde man im medizinischen Zusammenhang vielleicht auch von „Wirt“ sprechen – bei den Krebserkrankungen junger Frauen gäbe. Es stellte sich demnach die Frage, ob mit den „Hosts“ Frauen gemeint seien, immerhin würde im Zusammenhang mit Schwangerschaft bei Frauen der Begriff „Host“ nicht verwendet, was als besondere sprachliche Diskriminierung gegenüber der an Krebs erkrankten Frauen aufgefasst werden könnte.

Weithin bekannt sei, dass jüngere Frauen generell an fortgeschritteneren, aggressiveren Tumoren mit höherem Grading erkrankten. So wurde wieder einmal die Frage nach dem „prognostischen Faktor“ aufgeworfen: Ist Brustkrebs in jungen Jahren ein prognostischer Faktor? Solche „prognostischen Faktoren“, die heute anerkannt werden, sind z.B. Ausdehnung des Tumors oder Grading. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt müsse die Antwort auf die Frage allerdings noch zukünftigen Forschungsarbeiten vorbehalten bleiben.

Einige Daten zu jüngeren Frauen und Brustkrebs

• Nach diesem Vortrag erkrankten in den USA jedes Jahr mehr als 12.000 Frauen unter 40 an Brustkrebs.
• Hinzu kämen in den USA rd. 2.000 Frauen mit DCIS und jeweils sehr viel mehr weltweit.
• Die HERA-Studie konnte bei den Frauen, die das Medikament Herceptin erhalten haben, keinen Unterschied hinsichtlich prognostischer oder vorhersagender (prediktiver) Faktoren im Zusammenhang mit dem Alter nachweisen.
• Tamoxifen wirkt in den unterschiedlichen Altersgruppen gleich gut – und es gibt einige Hinweise („Evidenz“), dass das Medikament ebenso effektiv wie eine Chemotherapie wirkt bzw. bei fortgeschrittener Erkrankung vorteilhaft ist.
• Junge Frauen müssen länger mit den Nebenwirkungen klar kommen als ältere Frauen. Hervorgehoben wurden insbesondere die Auswirkungen der vorverlegten Menopause, zu deren Effekten zu zählen sind:
• Unfruchtbarkeit
• Osteoporose
• Auswirkungen auf die kognitive Leistungsfähigkeit
• kardiovaskuläre Effekte
• Gewichtszunahme.

Jüngere Frauen litten außerdem häufiger unter psychosozialen Notlagen.

Therapie von Brustkrebs bei älteren Frauen

Hierzu gab es einen Beitrag von Dr. Arti Hurria (Geriatrie- wie auch Brustkrebsspezialistin). Sie verwies einmal mehr darauf, dass zunehmendes Lebensalter einer der Hauptrisikofaktoren für Brustkrebs sei und dass nicht nur das Vorkommen, sondern auch die Sterblichkeit (Inzidenz und Mortalität) mit dem Alter anstiegen. Für den Zeitraum der kommenden 30 Jahre erwartet Hurria eine Verdoppelung der Erkrankungszahlen in der Generation 65+:  Die „Babyboomer“-Generation sei im Altern begriffen. Größere Fortschritte habe man bei der Senkung der Brustkrebssterblichkeit bei jüngeren Frauen im Alter zwischen 29 und 40 Jahren gemacht. [Wir haben dazu keine Daten.] Unabhängig vom Krankheitsstadium würden ältere Frauen weniger Behandlungsmöglichkeiten bei Chirurgie, Chemotherapie und Hormontherapie angeboten. Dies habe damit zu tun, dass es für ältere Patientinnen auch weniger Daten gäbe, auf die Behandlungsentscheidungen gegründet werden könnten („keine Evidenz“).

… Entfernung der Lymphknoten

Etwas Evidenz („some evidence“) gibt es jetzt, dass bei der chirurgischen Therapie der älteren Patientin auf die Entfernung der Achsellymphknoten verzichtet werden könne.

… Strahlentherapie

Auch erhöhe die Strahlentherapie nicht das Gesamtüberleben bzw. es sei hier kein Einfluss auf eine mögliche Metastasierung erkennbar. Allerdings lasse eine Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 12 Jahren eine leicht erhöhte Rate von Lokalrezidiven erkennen, wenn keine Strahlentherapie durchgeführt werde.

… Antihormonelle Therapie

Nebenwirkungen der antihormonellen Therapien, besonders durch Aromatasehemmer, wie Knochenschmerzen und ein Anstieg der Rate von Knochenbrüchen seien problematisch.

… Chemotherapie

Im Zusammenhang mit der Chemotherapie ginge es auch bei älteren Patientinnen um das Abwägen von Risiken und Vorteilen, wobei die Überlebensverlängerung hier die Schlüsselfrage bilde. Die Lebenserwartung einer 80-Jährigen variiere von 13 Jahren für das obere Viertel bis zu 4,6 Jahren für das untere Viertel und einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 8,6 Jahren für die mittleren 50%. 20% der älteren Patientinnen müssten sich wegen durch die Chemotherapie hervorgerufener Toxizitäten stationär behandeln lassen, was die Notwendigkeit erkennen lasse, dass man hier Identifizierungskriterien für diese besonders gefährdeten Patientinnen benötige.

… “Gemeinsame Entscheidungsfindung”
Zusammengefasst sei die Datenlage bisher unzureichend, und Hurria plädierte für gemeinsame Entscheidungsfindung und verstärkte Beteiligung von älteren Patientinnen in klinischen Studien, damit mehr Daten verfügbar sind. [Mit anderen Worten: Wer heroisch ist und sich den tendenziell überwiegend recht eskalierenden heutigen Chemoregimen im hohen Alter unterwerfen mag, ist in der Forschung gefragt.]

Originaltext bei Breast Cancer Action

San Antonio Breast Cancer Symposium 2011: Day 1 zusammengestellt von Karuna Jaggar. Die hier vorliegende Version ist eine Zusammenfassung, keine Übersetzung, prüfen Sie ggf. das engl. Original.

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Erstmals ist jetzt für einen Aromatasehemmer der Nachweis einer Lebensverlängerung für das Medikament Letrozol  in der adjuvanten Therapie von Brustkrebs gelungen. Das berichtet ein Artikel im aktuellen arznei-telegramm (a-t),[1] das einen Überlebensvorteil bei 5-jähriger Einnahme anstelle von Tamoxifen sieht. Die Daten beziehen sich auf Patientinnen nach der Menopause.

„Krankheitsfrei leben“

Nachdem in anderen Studien zu den Aromatasehemmern Anastrozol und Exemestan immer nur gezeigt werden konnte, dass sich das „krankheitsfreie Überleben“ verlängert, was bedeutet, dass sich der Zeitpunkt eines möglichen Krankheitsrückfalls oder Rezidivs nach hinten verschiebt, während sich die Überlebenszeit nicht verlängert, gibt es für Letrozol jetzt Hinweise darauf, dass das Medikament eine lebensverlängernde Wirkung haben kann.

Länger leben

Die Frage, ob ein Medikament das Überleben verlängern kann, ist aber die grundsätzlich spannende Frage für uns, die wir die Medikamente schlucken sollen. Die neuen Daten zu Letrozol kommen aus der BIG-1-98 Studie der Breast International Group. Dieser Behandlungserfolg konnte im Vergleich von Tamoxifen versus Letrozol bei einer Einnahmedauer von 5 Jahren gezeigt werden.  Die Gesamtsterblichkeit konnte von 18,8% auf 16,6% gesenkt werden, was einer von 45 behandelten Patientinnen entspräche (sog. Number needed to treat, NNT).

a-t weist darauf hin, dass die Auswertung der Datenlage schwierig sei. Bei Tamoxifen habe sich der Umfang des lebensverlängernden Effekts erst nach 10 Jahren gezeigt. Auch sei nicht klar, wie die Datenlage beim nächsten update der Studie in zwei Jahren aussieht (Entwicklungen in beide Richtungen sind möglich).

Die Datensicherheit wird auch durch die hohe „Cross-over-Rate“ aus der Tamoxifengruppe (25%) durch die nach nur 2,2 Jahren Nachbeobachtungszeit veröffentlichten Daten nicht besser. a-t hatte dazu bereits 2006 berichtet. Cross over bedeutet: Viele Frauen haben sich nach den ersten, noch instabilen Daten entschieden, ihr Medikament zu wechseln, und haben von Tamoxifen zu Letrozol gewechselt. Das kann prinzipiell die Langzeitanalyse der Daten erschweren oder sogar unmöglich machen.

a-t berichtet weiter, dass sich in der ATAC-Studie zu dem Aromatasehemmer Anastrozol auch nach 10 Jahren Nachbeobachtungszeit kein Vorteil bei der Gesamtsterblichkeit erkennen lasse.

Gesundheitsökonomie

Das Generikum für Letrozol (Originalprodukt Femara) ist bereits auf dem Markt. Die Medikamentenkosten für Letrozol-Generika belaufen sich nach a-t auf aktuell 365 € jährlich pro Patientin, das Tamoxifen-Generikum kostet sogar nur noch 74 € pro Patientin und Jahr. Femara, das Originalprodukt, kostet z.Zt. rd. € 2.100 € pro Jahr (100 Tabletten ca. € 580). Die Therapie von Brustkrebs verteuert sich mit der Gabe des Generikums etwa um das fünffache. Das hört sich noch bezahlbar an, wenn man auf die Mondpreise diverser anderer Oncologica schaut. a-t rechnet – vielleicht um der Gesundheitsökonomie, die heute prinzipiell das Maß der Dinge ist, gründlich Genüge zu tun – auch aus, dass ein verhinderter Todesfall bei vorausgesetzt realen Daten demnach etwa 65.000 € koste, eine Summe, die mit dem Originalprodukt wiederum wesentlichhöher liegt.

Fraueninformation

a-t schreibt, dass betroffene Frauen über den Kenntnisstand einschließlich der Unsicherheiten der Daten aufgeklärt werden sollten, um auf dieser Basis entscheiden zu können. Letrozol wird mit den vorliegenden Daten nach a-t zum „bevorzugten Medikament“. arznei-telegramm ist für uns eine glaubwürdige, unabhängige Quelle. Mühsam ernährt sich das Eichhörnchen. Positive Daten sind einfach schön!

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Aromatasehemmer / Tam Berichte bei uns
Webseite des arznei-telegramm (Artikel ist nicht frei zugänglich, fragen Sie Ihre Ärztin / Ihren Arzt nach dem Artikel, der Beitrag ist insgesamt etwas ausführlicher)

[1] Letrozol (Femara, Generika) zur adjuvanten Brustkrebstherapie … Hinweis auf Lebensverlängerung, arznei-telegramm 42, 12.2011 v. 2.12.2011

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Das aktuelle arznei-telegramm (a-t) berichtet im Heft 10/2011 über seltsame Deals mit Geld-zurück-Garantien im Zusammenhang mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab (Avastin). Mit dieser Strategie, die Kaufanreize ausüben soll, arbeiteten heute auch Krankenkassen und Pharmahersteller.

Pay for Performance – Was heißt das?

Roche propagiere neuerdings (entsprechend eines Entwurfs einer solchen Vereinbarung zwischen Krankenhaus/Träger der Krankenhausapotheke und der Roche Pharma AG) in Kliniken „Pay-for-Performance-Verträge“ für den Angiogenesehemmer Bevacizumab (Avastin) als umsatzstärkstem Medikament von Roche, berichtet a-t weiter. Nach diesem Vertragsentwurf solle bei frühem Fortschreiten innerhalb von drei bis fünf Monaten je nach Indikation eine komplette Rückerstattung erfolgen, allerdings nicht etwa an die Krankenkasse, sondern an das Krankenhaus. Entsteht hier ein neues Modell von Risiken sozialisieren – Gewinne privatisieren?

Indikation Brustkrebs

arznei-telegramm verweist für Brustkrebs erneut darauf, dass Bevacizumab (Avastin) in bestimmten Kombinationen das Überleben sogar tendenziell verkürze, weswegen die Arzneimittelbehörde in den USA die Indikation streichen wolle.

Fazit

• a-t kommt zu dem Schluss, dass die angestrebte Geld-zurück-Regelung mit Kliniken rechtlich fragwürdig und ethisch verwerflich sei.
• Kliniken würden bei einem Modell dann finanziell profitieren, wenn Patienten nicht profitierten.
• Die Regelung lade dazu ein, gerade dann zu therapieren, wenn die Erfolgsaussichten gering seien.
• Verdrängungswettbewerb und Indikationsausweitungen gingen jedoch zu Lasten von Patienten, denen unter Umständen wirksamere oder nebenwirkungsärmere Therapien vorenthalten würden.

Wir hoffen, dass zumindest gesetzliche Kassen für ihre Mitglieder auf die Barrikaden gehen und diesen Vermarktungskonzepten schnellstens einen Riegel vorschieben.

Quellenangabe
Bevacizumab (Avastin) gegen Krebs … mit Geld-zurück-Garantie für Klinken. arznei-telegramm, 42, 2011, 10/2011 ).

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Weitere Berichte im a-t zu Avastin

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Originalartikel (mit freundlicher Genehmigung und Dank an das arznei-telegramm)
Avastin gegen Krebs … mit Geld zurück-Garantie …  (pdf)

Bildnachweis: Screenshot a-t / BCAG

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Die Yamswurzel - Hormonhaltige Pflanze: unerforschte und manchmal unerwünschte Wirkungen

Elisabeth Rieping (1950 – 2009) gewidmet

Unzählige Internetquellen (besonders Foren und auch Webseiten, die Bücher bewerben, Seiten mit schwer durchschaubaren Angaben im Impressum, die für Progesteron-Produkte werben, einzelne HeilpraktikerInnen etc.) befassen sich mit der Verwendung von Progesteron-Creme und stellen online Anweisungen parat, wie Progesteron-Creme angewandt werden kann, um beispielsweise Beschwerden der „Wechseljahre“ zu bekämpfen. Besonders die in Internetforen durch anonyme VerfasserInnen gegebenen exakten Anweisungen und Beschreibungen von Wirkungen sollten äußerst kritisch gelesen werden, denn Internetforen sind eine geliebte Plattform für Marketingmaßnahmen, in denen „beyond the line“ (außerhalb gesetzlich zulässiger Formen) geworben wird.

Wir Frauen in diesem Projekt Breast Cancer Action Germany stehen im Interesse des Selbstschutzes auf dem Standpunkt: Keine Anwendung solcher Produkte, auch dann nicht, wenn sie pflanzlicher Herkunft sind, ohne ärztliche Beratung und Verordnung. Die einzige Studie, die über den kurzen Zeitraum von einem Jahr die Anwendung von Progesteron-Creme bei Frauen untersucht hat, hatte eine sehr kleine Teilnehmerinnenzahl sowie eine Beobachtungsdauer von lediglich einem Jahr und gibt keinerlei Aufschluss über Risiken der Behandlung (mehr dazu s. unten).

Progesteron – auch ohne Rezept?

Synthetisches Progesteron ist verschreibungspflichtig. In den USA wird aus der Yamswurzel extrahiertes „natürliches“ Progesteron als Nahrungsergänzung und nicht als Medikament eingestuft. In Deutschland ist auch das „natürliche“ Progesteron verschreibungspflichtig, lediglich Yamswurzelprodukte bzw. verschiedene Pflanzenstoffe, die Phytohormone enthalten, sind davon ausgenommen. Yamswurzel-Produkte und Progesteron-Cremes kann man über Versandhändler im Internet auch in Deutschland einfach beschaffen. Inwiefern hier unter Umständen eine bestehende Rezeptpflicht umgangen wird, ist für uns nicht überprüfbar. Abgesehen von der Yams gibt es noch eine Reihe weiterer Pflanzen, die Phytohormone – und teilweise auch Progesteron – enthalten.

„Natürliches“ Progesteron?

Die Yams (Dioscorea, Yamswurzel, s. Abbildung oben) – enthält Diosgenin, eine Substanz, die dem Gelbkörperhormon ähnlich ist und auch als sog. „natürliches“ >>> Progesteron bezeichnet wird. Für die Anwendung in Medikamenten bedarf es allerdings der Bearbeitung im Labor.

Susan Love (amerikanische Ärztin mit Arbeitsfeld Brustkrebs, Behandlung und Forschung, Autorin >>> Das Brustbuch) stellt auf der Webseite ihrer Forschungsstiftung Dr. Susan Love Research Foundation unter >>> Menopause / Your Questions eine kleine Information zum Einsatz von Progresteroncreme bei Hitzewallungen (“Empfehlen Sie natürliche Progesteron-Creme zur Behandlung von Hitzewallungen?” / Do you recommend natural progesterone cream for treating hot flashes?) bereit, über die wir hier informieren.

Nach den Wechseljahren wird Progesteron im Körper der Frau natürlicherweise nicht mehr gebildet. Progesteron wird zur Zeit des Eisprungs im Eierstock der Frau gebildet, bereitet die Gebärmutter auf eine eventuelle Schwangerschaft vor und ist weiterhin als Schwangerschaftshormon zum Schutz des Ungeborenen von großer Bedeutung. Nach der Menopause wird es im Körper der Frau nicht mehr produziert und, da eine Schwangerschaft nicht mehr möglich ist, auch nicht mehr gebraucht.

Susan Love weist u.a. auf unkalkulierbare Inhaltsmengen hin. Bei den angebotenen Produkten in den USA gäbe es keine Garantien für die enthaltenen Progesteron-Mengen, da die Apotheken ihre Cremes ohne Normungen herstellten. Jede habe ihr eigenes Rezept, und Informationen zu Wirkungen und Nebenwirkungen („Effektivität“) fehlten. Generell sei die Menge des Wirkstoffs, die über eine Creme an den Körper abgegeben werde, nicht berechenbar, da das Medikament über die Haut in die Blutbahn aufgenommen wird. Aufgrund der unterschiedlichen Verteilung, der Dicke und Temperatur der Haut etc. variiere die Aufnahmemenge von Individuum zu Individuum daher stark, was präzise Aussagen schwer mache.

Hilft Progesteron-Creme gegen Hitzewallungen?

Susan Love stellt die einzige randomisierte, kontrollierte Studie, die zu dieser Fragestellung durchgeführt wurde, vor. In der Studie wurde untersucht, ob Progesteron-Creme gegen Hitzewallungen wirkt und ob die Anwendung Einfluss auf die Knochendichte nimmt. In dieser Studie seien 102 gesunde postmenopausale Frauen nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt worden. Eine Gruppe wendete täglich eine bestimmte Menge (einen Viertel Teelöffel) Progesteron-Creme an, der auf die Haut verteilt wurde. Die andere Gruppe erhielt eine Placebo-Creme (die Cremegrundlage ohne Progesteron). Zu Beginn der Studie gaben 30 von 43 (69% in der Behandlungsgruppe) und 26 von 47 (55% aus der Plazebogruppe) Frauen an, dass sie unter Hitzewallungen leiden. Nach der Anwendung gaben im Ergebnis 25 von 30 (83%) Frauen aus der Progesteron-Creme-Gruppe und 5 von 26 (19%) aus der Placebogruppe an, dass sie keine Hitzewallungen mehr hatten bzw. dass diese sich verbessert hatten. Bezogen auf die Knochendichte, die hier ebenfalls untersucht worden war, konnten in dieser Studie keine Veränderungen nachgewiesen werden (>>> Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):225-8).

Kann man also Progesteron-Creme verwenden?

Susan Love, deren Arbeiten und Aussagen als Wissenschaftlerin, Ärztin und Forscherin über einen Zeitraum von Jahrzehnten nachvollziehbar sind und die ihre Positionierung an den Interessen von Frauen über einen langen Zeitraum erkennen lässt, hält jedenfalls fest, dass auf der Basis dieser einzigen Studie keine Aussagen zur Sicherheit von Progesteron-Creme getroffen werden können. Sie warnt im Zusammenhang mit der Anwendung vor einer möglichen Zunahme des Brustkrebs-Risikos – auch dann, wenn eine kurzfristige Anwendung möglicherweise keinen großen Unterschied mache. Wer alle möglichen nicht-hormonellen Ansätze bereits ohne Erfolg ausprobiert habe, könne ja einen Versuch starten. Frauen, die das Risiko an Brustkrebs zu erkranken, auf der Liste ihrer Ängste hätten, rät sie zum Verzicht. [Text: Gudrun Kemper]

Quellenangaben

Dr. Susan Love Research Foundation: Menopause / Your Questions: Hotflash Treatments - Do you recommend natural progesterone cream for treating hot flashes?

Leonetti HB, Longo S, Anasti JN.: Transdermal Progesterone Cream for Vasomotor Symptoms and Postmenopausal Bone Loss. Obstetrics & Gynecology 1999 Aug;94(2):225–28, s. auch Link oben

Bildnachweis: Arthur Chapman, Dioscorea sp. (Yams) – tuber, 11.03.2011, Creative Commons CC BY-NC-SA 2.0

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doku-Wiki Brustkrebs: Progesteron

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In ihrem aktuellen Newletter vom 18. Juli 2011 weist Dr. Susan Love auf die jüngsten Forschungsergebnisse zu Soja hin. Love stellt darin fest, dass Soja in allen möglichen Nahrungsmitteln, die wir heute kaufen, enthalten sei, selbst in Vitaminprodukten. Soja sei ein gutes Beispiel für den Forschungsprozess, in dem sich das Wissen erst nach und nach herauskristallisiere, und eben auch dafür, wie Studienergebnisse sich widersprächen, während die Bewertungen zwischen „gut“ und „schlecht“ schwankten.

Ist Soja gut?

So sei Soja anfänglich sehr positiv betrachtet worden. Denn die Wissenschaft hätte nach einer Erklärung gesucht, warum Asiatinnen eine niedrigere Brustkrebsrate haben als Frauen in den USA. Man führte dies auf den höheren Konsum von Sojaprodukten zurück (unter Bezugnahme auf Allred CD, Allred KF, Ju YH, Goeppinger TS, Doerge DR, Helferich WG. >>> Soy Processing Influences Growth of Estrogen-Dependent Breast Cancer Tumors. Carcinogenesis 2004 Sep;25(9):1649–57)

Ein Wundermittel gegen Brustkrebs?

Susan Love schreibt, wie damals Soja plötzlich zum Wundermittel der „Brustkrebsvorsorge“ wurde. Tofu und Sojamilch seien der letzte Schrei gewesen. Damals habe man begonnen, Soja in allen möglichen Lebensmittel zu verarbeiten, während es keine Frage war: „Soja ist gut!“. Dann hätten die Wissenschaftler begonnen, Laboruntersuchungen durchzuführen, um Gründe zu finden, warum Soja möglicherweise das Brustkrebsrisiko senke. Sie fanden dabei heraus, dass Genistein, eine Art Isoflavon (s. Wikipedia >>> Isoflavone), das in Soja enthalten ist, sogar dazu führte, dass Brustkrebszellen schneller wuchsen. Nun folgten die Hinweise an Frauen, die Antihormontherapien erhielten, Soja zu vermeiden, da Soja sich wie ein schwaches Östrogen verhielte. Es könnte einerseits diesen Therapien entgegenwirken und anderseits sogar das Rückfallrisiko bei Brustkrebs erhöhen. Und dann, so Love weiter, „war Soja plötzlich schlecht“. – Zu diesem Teil fehlt leider eine Quellenangabe.

Weiter geht es mit einer Studie aus Shanghai (China), die im Dezember 2009 veröffentlicht wurde. Im Ergebnis hatten Frauen, die Soja aßen, hier ein niedrigeres Risiko, ein Brustkrebsrezidiv zu erleiden oder an den Folgen von Brustkrebs zu sterben. Dieses war abhängig von der Menge, je mehr Soja verzehrt wurde, desto geringer das Rückfallrisiko, und zwar unabhängig vom Hormonrezeptorstatus bzw. von der Einnahme von Tamoxifen. Zur gleichzeitigen Einnahme von Aromatasehemmern und Soja gibt es keine Daten (Xiao Ou Shu u.a. >>> Soy Food Intake and Breast Cancer Survival, JAMA. 2009;302(22):2437-2443).

Soja ist nicht gleich Soja

Love hält diese Studie wegen ihrer Größe hinsichtlich der positiven Ergebnisse für sehr aussagefähig. Sie verweist allerdings auch auf die Unterschiede in der Art des Sojas, das Frauen in Asien bzw. in den USA zu sich nehmen. In Asien nähmen Frauen mehr gekochte Sojabohnen, Edamame, Tofu, Miso und Sojamilch zu sich, während Frauen in den USA mehr verarbeitete Lebensmittel äßen, die viel geringere Sojakonzentrationen aufwiesen. Zu Sojalezithin weist Love außerdem darauf hin, dass es ein Emulgator sei, aber nicht Teil des Soja-Proteins; es enthalte keine Isoflavone, diejenigen Inhaltsstoffe also, die bei den Sojabohnen die Wirkung als pflanzliche Östrogene entfalten.

Gegenwärtig steht Susan Love auf dem Standpunkt, dass Frauen mit Brustkrebs Soja mit gutem Gewissen essen könnten, auch wenn noch weitere Studien gebraucht würden, um die Ergebnisse abzusichern. Wissenschaft könne man nicht zu sehr vereinfachen. Soja sei kein >>> Phytoöstrogen, sondern ein „PhytoSERM“ (SERM = selektiver Estrogenrezeptor-Modulator, s.a. >>> engl. Wikipedia), das in seinen Eigenschaften mehr etwa dem Tamoxifen als Östrogenen entspräche. Susan Love schließt mit ihrem unvermeidlichen wie unermüdlichen Appell, dass mehr Studien gebraucht würden.

Vor dem unkritischen Konsum von Soja warnen wir dennoch. Einerseits ist die Studienlage nach wie vor nicht vollständig geklärt. Darüber hinaus gehört Soja zu den ersten gentechnisch veränderten Nahrungsmitteln, die in Europa zugelassen wurden. Wahrscheinlich ist bereits die überwiegende Mehrheit der Produkte im Handel davon betroffen. Darüber, wie sich diese gentechnisch veränderten Nahrungsmittel in Hinsicht auf Krebserkrankungsraten oder bei bereits an Krebs erkrankten Menschen auswirken, wissen wir wenig und raten vom Konsum gentechnisch veränderten Sojas dementsprechend ab.

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Originalbeitrag im Blog von Susan Loves Forschungsstiftung: What does current research tell us about soy? There is soy in almost everything I buy – even my vitamins. Should I be worried! Vom 18. Juli 2011

Fakten und Hintergrundwissen zu Gentech-Soja (greenpeace)
Gv-Soja überall (GeN – Gen-ethisches Netzwerk)

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von Beate Schmidt

Kernkraftwerke sind für alle Menschen gefährlich, sie können töten. Nun wurde beschlossen, sie abzuschalten, die ältesten und potentiell gefährlichsten zuerst. Gut so. Glücklicherweise ist bisher niemand auf die Idee gekommen, gesunden Menschen täglich und auf unbestimmte Zeit Jodtabletten zu empfehlen, um einem Atomunfall vorzubeugen.

Brustkrebs ist ebenfalls gefährlich, auch er kann töten. Einige Ursachen, z. B. Umweltgifte oder zu viele Hormone in der Umwelt und in Medikamenten, sind bekannt. Bisher ist allerdings kaum jemand auf die Idee gekommen, wenigstens bekannte Ursachen konsequent abzuschalten. Stattdessen gibt es jetzt eine neue Pille zur Brustkrebsprophylaxe, für “potentiell gefährdete” Frauen – zum Beispiel weil sie über 60 sind.

Würden Medien – von der Boulevard- über die Regenbogenpresse bis hin zu Nachrichtenmagazinen wie >>> NZZ online – in der letzten Zeit nicht so euphorisch berichten, ich würde derartige Prophylaxepläne für einen schlechten Scherz halten. Während die Idee als solche traumhaft erscheinen mag, geht sie in Realität jedoch zu Lasten der Frauen, denn die Nebenwirkungen dieser Medikamente sind schwerwiegend. Wir haben in der Vergangenheit wiederholt über die Wirkstoffe, um die es hier geht, berichtet (>>> siehe Stichwort Aromatasehemmer bzw. speziell >>> BCA berichtet: Nebenwirkungen bei Aromatasehemmern).

BCA (Breast Cancer Action) ist weltweit eine der wenigen nicht von der Pharmaindustrie finanzierten Frauenorganisationen zu Brustkrebs. In einer Umfrage, an der sich knapp 1.200 Frauen mit Brustkrebs beteiligten, befasste sich BCA im Jahre 2008 mit den Nebenwirkungen von Aromatasehemmern. Einige der insgesamt 38 in der Umfrage genannten Nebenwirkungen sind: Hitzewallungen (66,8%), Knochenschmerzen (63,9%), Müdigkeit (61,2%), Muskelschmerzen (58,5%), Schlafstörungen (53,4%) und Gewichtszunahme (48,7%), Depressionen (31,6%), Osteoporose (20,6%), Bluthochdruck (15,4%) sowie Thrombose, Herzinfarkt und Schlaganfall (zusammen 0,9%).

Im Waschzettel zu Aromasin / Exemestan sind gelistet: “Sehr häufig (mehr als 1 von 10 Personen): Schlaflosigkeit, Hitzewallungen, Kopfschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl, verstärktes Schwitzen, Schmerzen der Gelenke und Skelettmuskulatur einschließlich entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen, Rückenschmerzen, Gelenkentzündungen (Arthritis) und Gelenksteifigkeit, Müdigkeit. Häufig (1 bis 10 von 100 Personen): Appetitlosigkeit, Depressionen, Benommenheit, Karpaltunnelsyndrom, Bauchschmerzen, Erbrechen, Verstopfung, Verdauungsstörungen, Durchfall, Hautausschlag, Haarausfall, Osteoporose … führt in einigen Fällen zu Frakturen, Schmerzen, geschwollene Hände und Füße. Gelegentlich (1 bis 10 von 1.000 Personen): Schläfrigkeit, Muskelschwäche.” Zudem werden Hepatitis, Veränderung der Leber- und Blutwerte (Lymphozyten und Blutplättchen) genannt.

Im krankheitsbedingten – also eher unfreiwilligen – Selbstversuch haben sich bei mir viele der genannten Nebenwirkungen eingestellt. Mein gefühltes Lebensalter schoss ca. 30 Jahre nach oben und Familie und Freunde hatten Mühe, die “alte” Beate in mir wiederzuerkennen. Es erscheint mir daher unvorstellbar, derart schwere Nebenwirkungen zu akzeptieren, ohne dass eine Brustkrebserkrankung vorliegt. Wir wissen, dass viele an Brustkrebs erkrankte Frauen die Therapie mit Aromatasehemmern wegen der Nebenwirkungen abbrechen mussten, woraufhin die >>> Industrie, z.T. zusammen mit Krankenkassen[i], inzwischen sogar Maßnahmen zur >>> “Therapietreue” auf den Weg brachte.

Neue patentierte Brustkrebsmedikamente gehören häufig zu den Blockbustern im Pharmageschäft. Hohe Erkrankungsraten weltweit machen die Medikamente zum Bestseller. Zuerst werden Frauen mit Metastasen behandelt. Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium folgen bei Fuße. Und schließlich geht es um das “therapierbare Risiko” bei jeder Frau. So auch bei Aromatasehemmern, die ausschließlich Frauen nach den Wechseljahren verabreicht werden dürfen. Wurden sie 2004 noch als die neue Wunderwaffe gegen Rückfälle von Brustkrebs gepriesen, wurde nun die Indikation auf “Vorbeugung” erweitert. Auch dieses Modell ist nicht neu, nur war es bisher eben leider wenig erfolgreich (s. auch >>> Keine Unterstützung für Präventionsstudie STELLAR).

Dass die “Pille” die Brustkrebsraten steigen lässt, ist ein alter Hut. Die Tablette, die Frauen bei einer quasi erfundenen “Hormonmangelkrankheit” verordnet wurde, hatten wir auch schon. Die Hormonersatztherapie hat die Brustkrebsraten ansteigen lassen, und ihr Absetzen wurde zu dem wahrscheinlich bisher größten Erfolg im “Kampf gegen den Brustkrebs”. Diverse andere Tabletten zur Vermeidung von Brustkrebs haben nach Datenlage klinischer Studien bereits versagt.

Träume über einen neuen Superblockbuster leuchten jetzt wieder am Horizont. Doch Frauen haben dazugelernt. Misserfolge wie die Hormonersatztherapie waren eine harte Schule. In der Folge stieg das Brustkrebsrisiko. Nun also wieder ein medikamentöser Eingriff in den Hormonhaushalt von Frauen, ohne Langzeiterfahrungen und mit ungewissem Ausgang.

Mit dieser neuen “Tablette zur Brustkrebsvermeidung” wird m.E. wieder einmal das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt. Diese riskante Vogel-Strauß-Politik betrachtet Ursachenforschung ganz offensichtlich als unnötig, die Abschaltung der Ursachen wird erneut hinten angestellt. Man muss die Kuh halt melken, solange sie noch senkrecht steht. Kurz nachgerechnet: 100 Tabletten kosten derzeit ca. 660 €, Summa summarum rund 2.400 € pro Frau und Jahr bzw. 200 € im Monat.

Abgesehen von der Vermeidung individueller Risiken wie z.B. Rauchen kann Brustkrebsprävention nur darin bestehen, alle Frauen und Mädchen endlich besser zu schützen. Das kann jedoch nicht durch Pillen geschehen, sondern erfordert eine lebensfreundliche Umwelt, die uns schützt und nicht krank macht. Die Propagierung von Aromatasehemmern zur “Prävention von Brustkrebs” ist dagegen in meinen Augen in höchstem Maße unethisch.

All jenen, die weiterhin produkt- und profitorientiert ganz unverdrossen am weiblichen Hormonsystem herumexperimentieren, muss man es wohl wieder und wieder sagen: Frauen sind weder Goldesel noch Versuchsobjekte. Hört endlich auf, aus der (glücklicherweise!) vielfach unbegründeten Angst vor einer möglichen Brustkrebserkrankung Profit zu schlagen.

[i] Im konkreten Beispiel hat der Hersteller Pfizer mit der gesetzlichen Krankenkasse DAK eine Telefonaktion zur Förderung der Medikamenteneinnahme des Pfizer-Produkts gestartet. Auch andere Hersteller von Aromatasehemmern haben “Compliance-Projekte” entwickelt, um ihre Produkte in den Vordergrund zu stellen. Dieses spezielle Vorgehen, das man kaum abgekoppelt vom Produktmarketing sehen kann – also die Koppelung von Medikamentenhersteller, der Druck für eine Medikamenteneinnahme aufbaut, und Krankenkasse, die zur Einnahme motivieren will -, hinterlässt ein ungutes Gefühl und sollte hinsichtlich der Zulässigkeit von neutraler Seite durchaus noch einmal hinterfragt werden.

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bei uns im infoblog!: “Vorsorge” – nützlich oder schädlich?

Artikel aus “Gute Pillen – Schlechte Pillen”, Ausgabe 4/2011: Geschäfte mit Brustkrebs: Sollen gesunde Frauen Krebsmedikamente nehmen?

Abbildung: Hendrikje Stoffels am Fenster, Ausschnitt, von Rembrandt Harmenszoon van Rijn, 1656/57 (gemeinfrei, Schutzfrist abgelaufen)

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Um das Medikament Avastin und die Zulassung gibt es zur Zeit eine Debatte, die auch für europäische Länder wichtig ist. Es folgt ein kleiner Bericht zur Sachverständigen-Expertise von Breast Cancer Action. Vernal Branch, eine der früheren Vorstandsmitglieder von Breast Cancer Action, die jetzt dem >>> Beirat angehört, hat am 28.06.2011 anlässlich der FDA-Anhörung zur Zulassung von Bevacizumab (Avastin) zur Therapie von Brustkrebs als Sachverständige die Breast Cancer Action Position übermittelt (s. >>> Testimony for FDA Hearing on Proposal to Withdraw Approval for the Breast Cancer Indication for Bevacizumab (Avastin)). Branch ist seit 1995 selbst von Brustkrebs betroffen und hat über 15 Jahre Erfahrung in der Interessenvertretung bei Brustkrebs.

Breast Cancer Action transportiert unabhängig die Stimme von Frauen, die von Brustkrebs betroffen sind, und setzt sich dafür ein, dass notwendige Änderungen im Umgang mit Ursachen, mit der Entstehung der Krankheit und in der Gesellschaft angegangen werden. Breast Cancer Action ist als Organisation besonders vertrauenswürdig, da sie auf Einnahmen aus Mitteln pharmazeutischer Hersteller bzw. von solchen Unternehmen, die für die Entstehung von Krebs durch unverantwortliche Geschäftspraktiken beitragen, – anders als viele andere – konsequent verzichtet.

Branch schreibt, die Diagnose „metastasierender Brustkrebs“ sei sehr schmerzhaft, doch gebraucht würden wirksamere und weniger >>> toxische – mit anderen Worten also weniger “aggressive” – Therapien. Wie viele andere, die sich für Frauen mit Brustkrebs einsetzen, hätte man sich gefreut, wenn die präsentierten Daten zu Avastin gezeigt hätten, dass das Medikament wirksamer als andere bereits auf dem Markt befindliche sei. Leider habe es bei Avastin jedoch anfänglich einen >>> Hype gegeben, dem die bestehende >>> Evidenz aus randomisierten, kontrollieren klinischen Studien, die der Hersteller Genentech durchgeführt hatte, nicht standhielte. Die Avastin-Studien (Avandon, Ribbon 1, Ribbon 2) hätten keine Hinweise auf eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeiten erbracht. Zwar habe sich eine „gewisse Verbesserung“ des >>> progressionsfreien Überlebens gezeigt, doch Breast Cancer Action stehe auf dem Standpunkt, dass dies nicht ausreiche, um eine FDA-Zulassung für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs zu rechtfertigen. Weitere Studien hätten überdies selbst diese Verbesserung nicht gezeigt. Dr. Richard Pazdur (Leiter des FDA-Büros für Krebsmedikamente) habe bereits im Juli 2009 darauf hingewiesen, dass das Genehmigungsverfahren für neue Medikamente nicht allein ein Screening-Verfahren zur Beobachtung von Aktivitäten auf dem Azrneimittelmarkt sei. Vielmehr wolle man eine statistisch zuverlässige Bewertung eines Medikaments, die – für eine Zulassung – eine günstige Relation zwischen Nutzen- und Risikobewertung aufweisen müsse.

Nach den Vorstellungen von Breast Cancer Action sollte ein Medikament nur dann die Zulassung erhalten, wenn

• sich das Gesamtüberleben verbessere oder
• die Lebensqualität verbessere oder
• ein Medikament etwa [bei gleicher Wirksamkeit] kostengünstiger sei.

Avastin erfülle jedoch keines dieser Kriterien. Probleme gab es auch bezüglich des Studiendesigns. So berichtet Branch weiter, dass das Gesamtüberleben kein Endpunkt in den Studien war, so dass dazu keine Daten erhoben wurden. Nur mit Daten zum Gesamtüberleben könne man jedoch objektive Daten zur Bewertung eines Medikaments erhalten. Lebensqualität dagegen sei ein sehr subjektiver Parameter. Allerdings könnten einige der möglichen Nebenwirkungen, die mit der Gabe von Avastin (verabreicht entweder als Mono- oder in einer Kombinationstherapie) verbunden seien, die Lebensqualität auch stark mindern. Noch verheerender für die Lebensqualität seien einige außerordentlich gefährliche Nebenwirkungen, die auch tödlich verlaufen könnten, wie Perforationen im Magen-Darm-Trakt, innere Blutungen oder gravierende Herz-/Kreislauferkrankungen.

Nach Vernal Branchs Verständnis haben Frauen mit metastasierendem Brustkrebs wirksamere, weniger toxische Therapien, eben schlicht etwas Besseres verdient. In einer zusätzlichen Studie könnte Avastin mit Paclitaxel im Vergleich zu Paclitaxel allein nochmals untersucht werden, speziell bei Patientinnen, bei denen der Biomarker VEGF-A nachgewiesen worden sei, da sie von der Behandlung möglicherweise profitierten. Einer solchen Studie würde man sich nicht widersetzen. Aber ohne weitere Untersuchungsergebnisse glaube man bei Breast Cancer Action nicht, dass Avastin zum gegenwärtigen Zeitpunkt für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs zugelassen werden sollte.

Die FDA müsse sich jedoch bei einer Zulassung auf die aktuell verfügbaren Daten stützen. Die aktuellen Daten zeigten, dass die Vorteile die ernsthaften Risiken nicht aufwögen. Die Zulassung für ein Medikament könne nicht einfach beibehalten werden, um zu sehen, ob es sich innerhalb einer Wartezeit bewähre. Die FDA müsse verlangen, dass pharmazeutische Unternehmen Patienten mehr als Hoffnung verkauften. Deswegen empfehle BCAction der FDA, den Kurs zu halten und den Beschluss zur beschleunigten Zulassung von Avastin zu widerrufen, ggf. bis es neue Erkenntnisse gäbe, die eine Verbesserung des Gesamtüberlebens zeigten.

Unverständlich für uns in Europa bleibt dagegen die aus unserer Sicht nicht nachvollziehbare Entscheidung der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA, Avastin zumindest teilweise weiterhin zu erlauben, ohne dass die Forschungen zur Kombination mit Paclitaxel bereits vorliegen.

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Stichwort Avastin / Bevacizumab

Originaltext: Testimony for FDA Hearing on Proposal to Withdraw Approval for the Breast Cancer Indication for Bevacizumab (Avastin)

Die NBCC (National Breast Cancer Coalition, größter Zusammenschluss von Brustkrebsorganisationen in den USA) beglückwünscht die FDA zu ihrer Entscheidung der Rücknahme der Zulassung von Avastin: NBCC Testimony, Aussage von Christine Brunswick bei der FDA am 28.06.2011

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Wir leben in einer Welt der Werbung, in der wir beständig Signalen ausgesetzt werden, die nur ein Ziel haben: uns entsprechend ökonomischer Interessen zu steuern. Geht es dabei um ungefährliche Produkte des täglichen Konsums, kann man vielleicht Wege finden, damit zu leben. In der Medizin wäre aber sehr viel mehr Widerstand notwendig, um gesundheitsgefährdende versteckte Werbung abzustellen. Am Beispiel Aromatasehemmer für die Behandlung von Brustkrebs lässt sich zeigen, wie Wissenschaft und wissenschaftliche Fachzeitschriften zu Werbemedien werden.

Spinning Science: A Case Study in Conflict of Interest ist ein Artikel der Psychologin Dr. med. Marilyn T. Zivian, einer emeritieren Hochschullehrerin der York University in Toronto, Kanada. Sie ist eine der Vorstandsfrauen bei Breast Cancer Action. In ihrem Artikel untersucht sie Veröffentlichungen zu Aromatasehemmern minutiös – nicht zuletzt auf der Suche nach mehr Sicherheit für eigene Therapieentscheidungen. Zivian kommt zu dem Ergebnis, dass es in den Veröffentlichungen nicht immer mit rechten Dingen zugeht. So wurden beispielsweise gesponserte Inhalte nicht als solche gekennzeichnet und Erfolge beim Einsatz von Aromatasehemmern übertrieben positiv dargestellt, obwohl die Daten es nicht hergaben.

Versteckte Werbung

Ausgerechnet die Betrachtung der Forschungsliteratur zu Aromatasehemmern ließ in Marilyn T. Zivian die Erkenntnis wachsen, dass Fachzeitschriften seit rund 20 Jahren Artikel veröffentlichen, die tatsächlich nicht objektive Forschungsergebnisse widergeben, sondern vielmehr eine Maskerade, und die tatsächlich eher Werbung für die Produkte pharmazeutischer Hersteller seien. Zivian beklagt dabei auch die Unfähigkeit und/oder Unwilligkeit von Verlegern und Herausgebern von Fachzeitschriften, eine ordnungsgemäße Begutachtung der eingereichten Manuskripte zu gewährleisteten. Interessenkonflikte seien nicht ordnungsgemäß angegeben worden. Auch von Pharmafirmen gesponsertes Ghostwriting sei ein Thema. Solange dies nicht verboten sei, würden weder ÄrztInnen noch PatientInnen in der Lage sein, fundierte gesundheitsbezogene Entscheidungen zu treffen. Ferner sei die Qualität der medizinischen Versorgung nicht so gut wie sie sein sollte.

Folgen für ÄrztInnen …

Praktizierende ÄrztInnen haben, so stellt Zivian im Fazit fest, im Gegensatz zu ForscherInnen weder die Mittel noch die Zeit, die Ergebnisse wissenschaftlicher Experimente zu nachzuvollziehen und die Daten erneut zu analysieren. Sie müssten sich auf die Ergebnisse verlassen, die zur medizinischen Forschung in der wissenschaftlichen Literatur in Zeitschriften und Kongressberichten veröffentlicht werden. Sind diese jedoch von Interessenkonflikten beeinträchtigt und die publizierten Daten stimmen nicht, so werden Ärztinnen und Ärzte ohne ihr Verschulden darin behindert, ihren PatientInnen die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen, so Zivian.

… und die PatientInnen

Marilyn Zivian kommt zu dem Schluss, dass es letztlich PatientInnen sind, die den Preis für Pharmafirmen zahlen, für die als wissenschaftliche Publikationen getarnten Artikel, für Mehrfachpublikationen, für Überbewertungen und die Erfindungen, die darin verbreitet werden. Sie zahlen mit ihrem Geld, ihrer Gesundheit und mit ihrem Leben. Interessenkonflikte können die Glaubwürdigkeit von Zeitschriften, Autoren und der Wissenschaft selbst untergraben – all dies passiert gerade im Zusammenhang mit Brustkrebs, erklärt am Beispiel Aromatasehmmer – und am Ende sind es die PatientInnen, die unter den Folgen leiden.

Originalbeitrag

Spinning Science: A Case Study in Conflict of Interest von Dr. med. Marilyn T. Zivian (Stand: März 2010, der Originalartikel ist wesentlich umfangreicher und zur Lektüre empfohlen!)

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infoblog!: Auch für uns ein Thema: Pharmasponsoring bei klinischen Studien

Aus Zivians Literaturhinweisen: Singer, N.: Medical Papers by Ghostwriters Pushed Therapy, The New York Times, 4. August 2009

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Auf dem weltgrößten amerikanischen Krebskongress ASCO wurden gerade neue Daten für ein Medikament vorgestellt, das viele Frauen mit Brustkrebs bereits kennen. Es ist der Aromatasehemmer Exemestan (Handelsname Aromasin), der zunächst bei metastasiertem Brustkrebs und seit 2005 teilweise auch in der „adjuvanten“ Therapie von Brustkrebs ohne Metastasen angewendet wird. Krebskongresse weltweit haben sich in den vergangenen Jahren zur großen Produktschau entwickelt und werden überwiegend von Pharmamultis finanziert. „Aromatasehemmer Exemestan beugt Brustkrebs vor“[i], so oder ähnlich lauten seitdem die Schlagzeilen in Presseberichterstattungen. Aber nicht überall wird genau hingeschaut, was die neuen Daten tatsächlich bedeuten. Auch beim „Vorgängermedikament“ Tamoxifen wurde phasenweise die „prophylaktische“ Einnahme propagiert, bevor hinreichende Daten vorlagen. Einige Jahre später konnte der wenig erfreuliche Umstand belegt werden: Der zu erwartende Schaden, den Frauen durch eine „prophylaktische“ Einnahme davongetragen hatten, war größer als der Nutzen.

In den USA ist bei Gesundheitsbehörden mittlerweile z.T. ein kritischeres Bewusstsein in Bezug auf medikamentöse Prävention mit Krebsmedikamenten vorhanden. Das Nationale Krebsinstitut der USA (>>> National Cancer Institute) wird beispielsweise die „P-4 Chemopräventionsstudie STELLAR“ nicht mehr unterstützen (s. >>> Keine Unterstützung für „Präventionsstudie STELLAR“ (Study to Evaluate Letrozole and Raloxifene). Breast Cancer Action (San Francisco, BCA) hat am 07.06.2011 ein Positionspapier veröffentlicht, das die Relevanz der Forschungsergebnisse zu Aromasin / Exemestan einordnet. Wir stellen es hier vor.

Die Breast Cancer Action-Position zur Aromasin-Studie (zur ASCO-Präsentation 2011)

Am 4. Juni 2011 wurde auf der Konferenz der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie (American Society of Clinical Oncology, ASCO) über die Einnahme des Wirkstoffs Exemestan (Handelsname des Medikaments Aromasin) zur Reduktion des Risikos für invasiven Brustkrebs bei gesunden Frauen nach der Menopause berichtet. Die Autoren schlussfolgern für die dreijährige Nachbeobachtungszeit, dass Exemestan das Risiko für Brustkrebs bei postmenopausalen Frauen verringert. Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Müdigkeit, Schweißausbrüche, Schlaflosigkeit und Gelenkschmerzen waren bei Frauen, die das Medikament eingenommen hatten, häufiger als in der Kontrollgruppe. Doch soll – so die Eigenbeobachtung der Studienteilnehmerinnen – die „Lebensqualität“ nicht beeinflusst gewesen sein. Die Studie wurde von einer kanadischen Studiengruppe (Canada’s NCIC Clinical Trials Group) durchgeführt und teilweise vom Pharmariesen Pfizer, der das Medikament herstellt, finanziert. [Anm.: Breast Cancer Action sieht die Strategie der Krankheitsvermeidung durch Medikamente generell kritisch (s. dazu >>> Pills for Prevention, eine deutschsprachige Übersetzung haben wir von diesem Papier bisher leider noch nicht). Breast Cancer Action hat sich in einer eigenen Online-Befragung intensiv mit den Nebenwirkungen, die Frauen durch die Einnahme von Aromatasehemmmern erfahren, befasst, s. Berichterstattung bei uns: >>> BCA berichtet: Nebenwirkungen bei Aromatasehemmern.]

Eine tragfähige Definition von „Hochrisiko“ ist notwendig

Wenn man sich mit der prophylaktischen Behandlung zur Vermeidung von Brustkrebs bei gesunden Frauen befasst, muss man eine besonders hohe Messlatte anlegen. Dadurch, dass keine strenge Definition von „hohem Risiko“ festgelegt wurde, wird diese Studie zum Türöffner: Abertausende gesunder Frauen, die niemals Brustkrebs bekommen werden, werden allein auf Grund ihres Alters den Nebenwirkungen eines starken Medikaments ausgesetzt.

• BCA ist bei dieser Studie insbesondere nicht einverstanden mit der Kategorisierung „hohes Risiko“ für alle Frauen, die 60 Jahre alt oder älter sind. Diese Definition als „hohes Risiko“ öffne die Tür zur Empfehlung der Behandlung mit diesem Aromatasehemmer für gesunde Frauen.
• BCA ist beunruhigt bezüglich des Mangels an Strenge bei den identifizierten Risikofaktoren, die Frauen nach der Menopause für die Teilnahme an dieser Studie qualifiziert haben.
• Bei der Betrachtung des Trends bei der Entwicklung von „Tabletten zur Brustkrebsvorbeugung“ stellt BCA fest, dass es eine Tendenz gibt, ursprünglich für die Therapie zugelassene Medikamente immer breiter und breiter in den Markt zu bringen.
• Die meisten dieser Medikamente für die Brustkrebsvorbeugung gehören zu dem Typ, der anfänglich bei der Therapie von fortgeschrittenem Brustkrebs eingesetzt wurde.
• Dann wurden Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium [„adjuvant“] behandelt.
• Schließlich geht es um „Risikoreduktion“ bei Frauen ohne Krankheitssymptome. Derzeitig ist die offizielle Linie, diese Medikamente bei Frauen mit einem hohen Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, zu vermarkten – diese Wahrscheinlichkeit liegt bei etwas weniger als 2% über einen Zeitraum von fünf Jahren.
• BCA ist besorgt über diesen Trend, den Eric Schneider, ein Professor für Medizin und Public Health an der Harvard-Universität, als „schleichende Prävention“ bezeichnet hat.

Überbehandlung vermeiden

BCA ist beunruhigt, dass gesunde Frauen, von denen die meisten nicht an Brustkrebs erkranken werden, Empfehlungen für eine prophylaktische Behandlung mit einem Aromatasehemmer erhalten, für den schwerwiegende („significant“) Nebenwirkungen nachgewiesen worden seien. Da Brustkrebs bei Frauen relativ selten vorkommt – einschließlich Frauen mit hohem Risiko –, erscheinen Unterschiede bei der Inzidenz, die mit „relativem Risiko“ dargestellt werden, tendenziell sehr viel größer als Unterschiede im absoluten Risiko. Zur Studie wird berichtet, dass „bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von drei Jahren in der Gruppe, die mit Exemestan behandelt wurde, eine 65%ige Reduktion der Erkrankung bei invasivem Mammakarzinom“ gezeigt wurde. Was nicht deutlich gesagt wird sei, dass in einer Gruppe von 4.560 Frauen 21 Frauen einen mögliche Nutzen haben. Anders ausgedrückt: Um einen Fall von Brustkrebs zu verhindern, müssten 94 Frauen drei Jahre lang behandelt werden. Obwohl jede Brustkrebsdiagnose eine zu viel sei, müsse man bei der Erforschung einer systematischen Behandlung zur Verringerung des Brustkrebsrisikos die absoluten Zahlen betrachten, um die Zusammenhänge richtig zu verstehen.

Betrachtet man diese Studie, sieht man die folgenden Zahlen:

• 4.560 Frauen wurden beobachtet.
• Von diesen Frauen wären 4.517 ohnehin nicht an Brustkrebs erkrankt, unabhängig davon, ob sie behandelt wurden oder nicht.
• 11 Frauen in der Exemestan-Gruppe erkrankten während des Beobachtungszeitraums an Brustkrebs.
• 32 Frauen in der Placebo-Gruppe erkrankten während des Beobachtungszeitraums an Brustkrebs.
• 21 Frauen in der Exemestan-Gruppe hatten im Beobachtungszeitraum einen möglichen Nutzen, da sie nicht an Brustkrebs erkrankten.
• Das bedeutet, es wurden mehr als 4.500 Frauen unnötigerweise behandelt (da sie entweder trotz Behandlung erkrankten oder auch ohne Behandlung nicht erkrankt wären).

Längere Nachbeobachtungszeiten sind notwendig

Wie bereits andere Studien zur Brustkrebs„prävention“ konnte auch diese Studie die Evidenz in einem hinreichend langen Zeitraum nicht erbringen, um Risiken und Vorteile dieses „präventiven“ Gebrauchs von Exemestan adäquat zu beurteilen. Die meisten Brustkrebserkrankungen entwickeln sich innerhalb eines Zeitabschnitts von 10 Jahren und mehr. Selbst in der Gruppe der Frauen mit „hohem Risiko“ [zur Definition s. oben] gab es im Untersuchungszeitraum insgesamt nur 43 Brustkrebserkrankungen in einer Gesamtgruppe von 4.560 Frauen. Betrachtet man das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs, sind drei Jahre ein zu kurzer Zeitrahmen, um daraus Informationen über eine anhaltende Schutzwirkung abzuleiten. Kann das Medikament tatsächlich Krebs verhindern oder seine Entwicklung verzögern?

Selbst wenn möglicherweise im Zusammenhang mit Brustkrebs ein kurzfristiger Nutzen festgestellt werden könnte, wäre für gesunde Frauen ein klinischer Nutzen gefährdet, da das Ausmaß schädigender langfristiger Nebenwirkungen ebenso unbekannt ist wie der langfristige Nutzen für die Überlebenszeit. Gebraucht wird eine zusätzliche Studie, um seltene unerwünschte Nebenwirkungen und Langzeitsicherheit oder mögliche Risiken, die sich erst nach Beendigung der Behandlung weiterentwickeln, zu beurteilen.

Drei Jahre sind keine ausreichende Nachbeobachtungszeit, um Risiken und Vorteile der prophylaktischen Einnahme von Exemestan adäquat beurteilen zu können. Um informierte Entscheidungen über medizinische Behandlungen treffen zu können, brauche es harte Daten, um Nutzen und Risiken gegeneinander abwägen zu können.

Das Risiko der Nebenwirkungen verstehen

Die prophylaktische Einnahme von >>> Aromatasehemmern ruft Bedenken hervor, weil sie ernste Nebenwirkungen haben, von denen viele im Rahmen des kurzen Beobachtungszeitraums der Studie noch nicht vollständig verstanden worden sein dürften. Zu den berichteten Nebenwirkungen gehören ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und Knochenbrüche, Gelenk- und Muskelschmerzen, erhöhte Cholesterinwerte und kognitive Probleme. Obwohl lt. Studie berichtet wird, dass diese ernsten Nebenwirkungen in der Exemestan-Gruppe und in der Kontrollgruppe gleich gewesen seien, steht BCA wegen der Schwere der Nebenwirkungen anderer Aromatasehemmer auf dem Standpunkt, dass mehr Forschung erforderlich ist.

Breast Cancer Action ist gegen Medikamente zur „Prävention“

Breast Cancer Action unterstützt trotz eines klaren Verständnisses der hohen Anzahl von Frauen, die ein Brustkrebsrisiko haben, nicht den Gebrauch von Medikamenten zur Behandlung von Risiken. BCA engagiert sich für die Beendigung der gegenwärtigen Brustkrebsepidemie. Zusätzlich zu besseren Behandlungsmöglichkeiten und Chancengleichheit für alle bei der Behandlung von Brustkrebs müssten vielmehr die Grundursachen – einschließlich umweltbedingter Auslöser – für die Krankheit, von der so viele betroffen sind, identifiziert und beseitigt werden.

Es gibt eine wachsende Anzahl von Hinweisen über Zusammenhänge zwischen Umweltbelastungen und Brustkrebs. Doch die Mehrheit der Mittel in den USA, die für Brustkrebs„vorsorge“ eingesetzt würden, gingen in die Entwicklung von Medikamenten zur Reduktion des Brustkrebsrisikos, was mehr einer Verringerung des Risikos als einer wirklichen Vermeidung entspräche. Das sei ein guter Verkaufsschlager für jedes Unternehmen, nach BCAs Meinung aber der falsche Weg. Die Ressourcen seien für Maßnahmen der Primärprävention, einschließlich der Suche nach krebsauslösenden Ursachen in der Umwelt, besser angelegt.

Abschließend betont Breast Cancer Action, dass durch die derzeitigen Bemühungen, neue Medikamente zur Reduzierung von Brustkrebs-Neuerkrankungen für gesunde Frauen auf den Markt zu bringen, erhebliche Probleme entstünden. Der Fokus auf „Medikamenten für die Vorbeugung vor Krankheiten“ lenke Ressourcen um, anstatt umweltbedingte Ursachen für die Entstehung von Brustkrebs zu finden und zu beseitigen oder effektive Therapien zur Behandlung von Brustkrebs zu entwickeln. Breast Cancer Action unterstützt den auf Medikamenten basierenden Ansatz zur Brustkrebsvorbeugung nicht.
[Textbearb. dt. Version: Gudrun Kemper, Beate Schmidt, mit Dank an Breast Cancer Action]

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Breast Cancer Action: BCAction’s position on Aromasin study presented at ASCO 2011

Barbara Brenner: Understanding Health Numbers: Not Easy, but Important (Blogeintrag v. 13.06.2011

Originalveröffentlichung

Exemestane for Breast-Cancer Prevention in Postmenopausal Women, Goss PE u.a., N Engl J Med. 2011 Jun 4, der Artikel ist frei zugänglich: Download pdf

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[i] z.B. Nachrichten, Deutsches Ärzteblatt, Aromatasehemmer Exemestan beugt Brustkrebs vor, 06.06.2011, mit interessanten weiteren Informationen

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In der aktuellen Ausgabe des arznei-telegramm (a-t, Heft 3/11) geht es u.a. auch um den Rückruf gefälschter Studien. Darin enthalten ist erneut ein Hinweis auf die Bisphosponat-Studie mit Zoledronat (Zometa), einem Medikament, das auch bei Brustkrebs eingesetzt wird.

Endpunkte nachträglich verändert

a-t weist drauf hin, dass bei der Studie eine nachträgliche Änderung des “primären onkologischen Endpunktes” vorgenommen wurde. Dies sei in der Publikation zu ABCSG-12-Studie, also einer Studie der “Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group”,  verschleiert worden. Hier sei aus einer negativen Studie so zumindest eine zum Teil positive Studie geworden.

Spitze des Eisbergs

a-t führt weitere Beispiel für Medikamenten-Studien auf, in denen es ebenfalls zu Manipulationen gekommen sei. Diese seien aber nur “die Spitze des Eisbergs”. Im Zusammenhang mit Brustkrebs sind beispielsweise insbesondere die gefälschten Studien zur Hochdosistherapie bei Brustkrebs ein dramatisches Beispiel für Wissenschaftsbetrug gewesen, s. dazu zum Beispiel auch False Hope / Falsche Hoffnung (Berichterstattung im Dt. Ärzteblatt s. Der Fall Bezwoda).

Was passiert mit manipulierten Studienergebnissen in den Fach-Journalen?

arznei-telegramm jedenfalls fragt, was mit all den Studien passiert, die als gefälscht erkannt sind und die die Therapie zum finanziellen Nutzen von Pharmafirmen und zum finanziellen Schaden von PatientInnen beeinflussen können. In Zeitschriftenarchiven und Datenbanken blieben die falschen Ergebnisse erhalten, meistens ohne Hinweis auf den wissenschaftlichen Betrug. a-t verweist auch auf den ökonomischen Vorteil von Fachzeitschriften, die mehrfach von manipulationsanfälligen Studien profitierten, und fordert einheitliche Kriterien zur Deklaration von Interessenkonflikten.

Falsche Therapienentscheidungen werden vorprogrammiert

Im Fazit kommt a-t zu dem Ergebnis, dass eine Vielzahl der veröffentlichten Studien falsche Therapieentscheidungen bahne. Selbst wenn gravierende Manipulationen erkannt seien, würden die Studien in aller Regel weder zurückgezogen, noch korrigiert. a-t steht auf dem Standpunkt, dass Herausgeber medizinischer Fachzeitschriften aufgefordet seien, einheitliche Regeln für den Rückruf gefälschter Studien zu etablieren und diese konsequent umzusetzen.

Als Patientinnen wissen wir, wie uns die Ergebnisse klinischer Studien in Medien, auf Patientinneninformationstagen, in Arztpraxen und Therapien begegnen. Vertauensbildend sind die augenblicklichen Verhältnisse jedenfalls nicht.

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www.arznei-telegramm.de (Der Artikel zu klinischen Studien ist bisher nicht frei zugänglich verfügbar)

Mehr Zoledronat / Zometa und Hochdosis-Chemotherapie