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Das aktuelle arznei-telegramm (a-t) berichtet im Heft 10/2011 über seltsame Deals mit Geld-zurück-Garantien im Zusammenhang mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab (Avastin). Mit dieser Strategie, die Kaufanreize ausüben soll, arbeiteten heute auch Krankenkassen und Pharmahersteller.

Pay for Performance – Was heißt das?

Roche propagiere neuerdings (entsprechend eines Entwurfs einer solchen Vereinbarung zwischen Krankenhaus/Träger der Krankenhausapotheke und der Roche Pharma AG) in Kliniken „Pay-for-Performance-Verträge“ für den Angiogenesehemmer Bevacizumab (Avastin) als umsatzstärkstem Medikament von Roche, berichtet a-t weiter. Nach diesem Vertragsentwurf solle bei frühem Fortschreiten innerhalb von drei bis fünf Monaten je nach Indikation eine komplette Rückerstattung erfolgen, allerdings nicht etwa an die Krankenkasse, sondern an das Krankenhaus. Entsteht hier ein neues Modell von Risiken sozialisieren – Gewinne privatisieren?

Indikation Brustkrebs

arznei-telegramm verweist für Brustkrebs erneut darauf, dass Bevacizumab (Avastin) in bestimmten Kombinationen das Überleben sogar tendenziell verkürze, weswegen die Arzneimittelbehörde in den USA die Indikation streichen wolle.

Fazit

• a-t kommt zu dem Schluss, dass die angestrebte Geld-zurück-Regelung mit Kliniken rechtlich fragwürdig und ethisch verwerflich sei.
• Kliniken würden bei einem Modell dann finanziell profitieren, wenn Patienten nicht profitierten.
• Die Regelung lade dazu ein, gerade dann zu therapieren, wenn die Erfolgsaussichten gering seien.
• Verdrängungswettbewerb und Indikationsausweitungen gingen jedoch zu Lasten von Patienten, denen unter Umständen wirksamere oder nebenwirkungsärmere Therapien vorenthalten würden.

Wir hoffen, dass zumindest gesetzliche Kassen für ihre Mitglieder auf die Barrikaden gehen und diesen Vermarktungskonzepten schnellstens einen Riegel vorschieben.

Quellenangabe
Bevacizumab (Avastin) gegen Krebs … mit Geld-zurück-Garantie für Klinken. arznei-telegramm, 42, 2011, 10/2011 ).

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Weitere Berichte im a-t zu Avastin

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Originalartikel (mit freundlicher Genehmigung und Dank an das arznei-telegramm)
Avastin gegen Krebs … mit Geld zurück-Garantie …  (pdf)

Bildnachweis: Screenshot a-t / BCAG

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Um das Medikament Avastin und die Zulassung gibt es zur Zeit eine Debatte, die auch für europäische Länder wichtig ist. Es folgt ein kleiner Bericht zur Sachverständigen-Expertise von Breast Cancer Action. Vernal Branch, eine der früheren Vorstandsmitglieder von Breast Cancer Action, die jetzt dem >>> Beirat angehört, hat am 28.06.2011 anlässlich der FDA-Anhörung zur Zulassung von Bevacizumab (Avastin) zur Therapie von Brustkrebs als Sachverständige die Breast Cancer Action Position übermittelt (s. >>> Testimony for FDA Hearing on Proposal to Withdraw Approval for the Breast Cancer Indication for Bevacizumab (Avastin)). Branch ist seit 1995 selbst von Brustkrebs betroffen und hat über 15 Jahre Erfahrung in der Interessenvertretung bei Brustkrebs.

Breast Cancer Action transportiert unabhängig die Stimme von Frauen, die von Brustkrebs betroffen sind, und setzt sich dafür ein, dass notwendige Änderungen im Umgang mit Ursachen, mit der Entstehung der Krankheit und in der Gesellschaft angegangen werden. Breast Cancer Action ist als Organisation besonders vertrauenswürdig, da sie auf Einnahmen aus Mitteln pharmazeutischer Hersteller bzw. von solchen Unternehmen, die für die Entstehung von Krebs durch unverantwortliche Geschäftspraktiken beitragen, – anders als viele andere – konsequent verzichtet.

Branch schreibt, die Diagnose „metastasierender Brustkrebs“ sei sehr schmerzhaft, doch gebraucht würden wirksamere und weniger >>> toxische – mit anderen Worten also weniger “aggressive” – Therapien. Wie viele andere, die sich für Frauen mit Brustkrebs einsetzen, hätte man sich gefreut, wenn die präsentierten Daten zu Avastin gezeigt hätten, dass das Medikament wirksamer als andere bereits auf dem Markt befindliche sei. Leider habe es bei Avastin jedoch anfänglich einen >>> Hype gegeben, dem die bestehende >>> Evidenz aus randomisierten, kontrollieren klinischen Studien, die der Hersteller Genentech durchgeführt hatte, nicht standhielte. Die Avastin-Studien (Avandon, Ribbon 1, Ribbon 2) hätten keine Hinweise auf eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeiten erbracht. Zwar habe sich eine „gewisse Verbesserung“ des >>> progressionsfreien Überlebens gezeigt, doch Breast Cancer Action stehe auf dem Standpunkt, dass dies nicht ausreiche, um eine FDA-Zulassung für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs zu rechtfertigen. Weitere Studien hätten überdies selbst diese Verbesserung nicht gezeigt. Dr. Richard Pazdur (Leiter des FDA-Büros für Krebsmedikamente) habe bereits im Juli 2009 darauf hingewiesen, dass das Genehmigungsverfahren für neue Medikamente nicht allein ein Screening-Verfahren zur Beobachtung von Aktivitäten auf dem Azrneimittelmarkt sei. Vielmehr wolle man eine statistisch zuverlässige Bewertung eines Medikaments, die – für eine Zulassung – eine günstige Relation zwischen Nutzen- und Risikobewertung aufweisen müsse.

Nach den Vorstellungen von Breast Cancer Action sollte ein Medikament nur dann die Zulassung erhalten, wenn

• sich das Gesamtüberleben verbessere oder
• die Lebensqualität verbessere oder
• ein Medikament etwa [bei gleicher Wirksamkeit] kostengünstiger sei.

Avastin erfülle jedoch keines dieser Kriterien. Probleme gab es auch bezüglich des Studiendesigns. So berichtet Branch weiter, dass das Gesamtüberleben kein Endpunkt in den Studien war, so dass dazu keine Daten erhoben wurden. Nur mit Daten zum Gesamtüberleben könne man jedoch objektive Daten zur Bewertung eines Medikaments erhalten. Lebensqualität dagegen sei ein sehr subjektiver Parameter. Allerdings könnten einige der möglichen Nebenwirkungen, die mit der Gabe von Avastin (verabreicht entweder als Mono- oder in einer Kombinationstherapie) verbunden seien, die Lebensqualität auch stark mindern. Noch verheerender für die Lebensqualität seien einige außerordentlich gefährliche Nebenwirkungen, die auch tödlich verlaufen könnten, wie Perforationen im Magen-Darm-Trakt, innere Blutungen oder gravierende Herz-/Kreislauferkrankungen.

Nach Vernal Branchs Verständnis haben Frauen mit metastasierendem Brustkrebs wirksamere, weniger toxische Therapien, eben schlicht etwas Besseres verdient. In einer zusätzlichen Studie könnte Avastin mit Paclitaxel im Vergleich zu Paclitaxel allein nochmals untersucht werden, speziell bei Patientinnen, bei denen der Biomarker VEGF-A nachgewiesen worden sei, da sie von der Behandlung möglicherweise profitierten. Einer solchen Studie würde man sich nicht widersetzen. Aber ohne weitere Untersuchungsergebnisse glaube man bei Breast Cancer Action nicht, dass Avastin zum gegenwärtigen Zeitpunkt für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs zugelassen werden sollte.

Die FDA müsse sich jedoch bei einer Zulassung auf die aktuell verfügbaren Daten stützen. Die aktuellen Daten zeigten, dass die Vorteile die ernsthaften Risiken nicht aufwögen. Die Zulassung für ein Medikament könne nicht einfach beibehalten werden, um zu sehen, ob es sich innerhalb einer Wartezeit bewähre. Die FDA müsse verlangen, dass pharmazeutische Unternehmen Patienten mehr als Hoffnung verkauften. Deswegen empfehle BCAction der FDA, den Kurs zu halten und den Beschluss zur beschleunigten Zulassung von Avastin zu widerrufen, ggf. bis es neue Erkenntnisse gäbe, die eine Verbesserung des Gesamtüberlebens zeigten.

Unverständlich für uns in Europa bleibt dagegen die aus unserer Sicht nicht nachvollziehbare Entscheidung der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA, Avastin zumindest teilweise weiterhin zu erlauben, ohne dass die Forschungen zur Kombination mit Paclitaxel bereits vorliegen.

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Stichwort Avastin / Bevacizumab

Originaltext: Testimony for FDA Hearing on Proposal to Withdraw Approval for the Breast Cancer Indication for Bevacizumab (Avastin)

Die NBCC (National Breast Cancer Coalition, größter Zusammenschluss von Brustkrebsorganisationen in den USA) beglückwünscht die FDA zu ihrer Entscheidung der Rücknahme der Zulassung von Avastin: NBCC Testimony, Aussage von Christine Brunswick bei der FDA am 28.06.2011

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arznei-telegramm, unabhängige Quelle zur Information über Medikamente

Das unabhängige arznei-telegramm berichtet in seiner Ausgabe v. 14.01.2011 von einer weiteren Nebenwirkung, die unter der Anwendung von Bevacizumab (Avastin) auftreten kann: die “Perforation des Nasenseptums” (Durchbruch der Nasenscheidewand).

Nach einer neueren französischen Untersuchung könne es sich um eine häufige Nebenwirkung handeln. Das arznei-telegramm weist darauf hin, dass auch dem Paul-Ehrlich-Institut insgesamt bisher 17 Meldungen von solchen Nasenseptumperforationen vorlägen, davon beträfen 8 jeweils Patientinnen, bei denen das Medikament in Kombination mit Taxanen verabreicht worden sei.

Das arznei-telegramm weist erneut darauf hin, dass in den USA wegen negativer Nutzen-Schaden-Bewertung ein Verfahren zum Entzug der Zulassung für Avastin zur Behandlung von Brustkrebs eingeleitet worden sei, während die EMA, die europäische Arzneimittelbehörde, bisher nur die Kombination mit Docetaxel negativ bewerte.

arznei-telegramm rät weiterhin von der Anwendung von Bevacizumab bei Brustkrebs ab.

Ferner nimmt arznei-telegramm auch zu den in diversen Medien veröffentlichten Meldungen zu Azetylsalizylsäure (Aspirin, Generika) und Krebs kurz Stellung. In einer Übersicht aus 8 Metaanalysen mit insgesamt 25.570 PatientInnen käme es unter ASS seltener zum krebsbedingten Tod. Auch die Gesamtmortalität war “signifkant niedriger” (10,2 versus 11,1%). Zu Brustkrebs wurden allerdings keine Daten genannt. Die Daten der WHI-Untersuchung an gesunden Frauen hätten bisher keine Senkung der Sterblichkeit zeigen können.

arznei-telegramm weist darauf hin, dass – selbst wenn sich der Nutzen von ASS bestätige – Dosierung und Modus der Einnahme bzw. Prophylaxe unklar seien und kündigen eine weitere Analyse der Daten an.

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Vollständiger Artikel zu ASS: Niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (Aspirin, Generika) und Krebs (Artikel ist vollständig frei zugänglich online)

Mehr zum Stichwort Avastin/Bevacizumab

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Screenshot TV-Tipp Webseite Deutsche Krebsgesellschaft

In ihrem aktuellen Newsletter informiert die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) über eine TV-Reportage, die leider nur über den Sender eins festival am 04. und 08. Januar 2011 ausgestrahlt wird – ein >>> TV Tipp im Detail, der zum Nachdenken anregt.

Die angekündigte Reportage befasst sich mit den Preisen für Krebsmedikamente und heißt: Der Preis des Überlebens. Schon dieser Titel ist fast ein wenig weichgezeichnet, denn leider helfen auch die teuersten Krebsmedikamente der Welt vergleichsweise wenig beim “Überleben”. Krebs ist auch heute immer noch nicht zu einer Krankheit geworden, bei der wir uns das Überleben kaufen könnten, besonders nicht bei Brustkrebs, wenn die Krankheit fortschreitet.

“Erst langsam wachen die Verantwortlichen im deutschen Gesundheitswesen auf …”

Die Deutsche Krebsgesellschaft schreibt in ihrem TV-Tipp (Anfang des Zitats):

“Immer mehr Menschen in Deutschland erkranken an Krebs. Die Krankenkassen müssen immer mehr Geld für die Behandlung dieser Krebskranken ausgeben. Während die Preise für die meisten Arzneimittel zurückgegangen sind, sind die für Krebsmedikamente in den vergangenen Jahren explodiert.

Moderne Krebstherapien kosten bis zu 6.000 Euro im Monat. Es sind sogenannte zielgerichtete Therapien, die den Krebs gezielt ausschalten oder zumindest in eine chronische Erkrankung verwandeln sollen. Meistens bleibt am Ende einer Behandlung nur der Erfolg einer längeren Überlebenszeit von einigen wenigen Monaten, wenn überhaupt. Die behandelten Patienten leiden unter den Nebenwirkungen.

Erst langsam wachen die Verantwortlichen im deutschen Gesundheitssystem auf und erkennen das Problem. Pharmakonzernen droht der Verlust der Zulassung für ihre Medikamente, weil diese nur selten den Patienten, aber immer den Gewinnbilanzen der Konzerne nutzen.” (Zitatende)

Wir möchten in diesem Zusammenhang darauf verweisen, dass Patientinnen mit Brustkrebs in Deutschland in den vergangenen Jahren auch das hoch umstrittene Medikament Avastin zu Lasten der gesetzlichen und privaten Krankenkassen verordnet wurde.

Wir möchten gern wissen, wie hoch die Kosten für diese Therapien bei den Krankenkassen waren und welche Nebenwirkungen es gab. Die Behandlungskosten dürften im Einzelfall die genannten 6.000 Euro monatlich überschreiten.

Wir möchten außerdem wissen, auf der Basis welcher “evidenzbasierten” Daten das Medikament überhaupt in Deutschland zugelassen werden konnte.

Zum Beispiel Avastin / Bevacizumab

Mehr lesen zu Avastin bei uns unter den Stichworten: >>>Avastin / Bevacizumab

Wir erinnern daran, dass uns, den betroffenen Frauen, die Daten zu Risiken und Wirksamkeiten bei vielen Chemotherapeutika nach wie vor fehlen. Hier werden häufig sehr teure neue Substanzen eingesetzt – doch sind sie immer wirksamer als ältere Medikamente, und was bewirken sie überhaupt?

Wer gibt uns Informationen über die langfristigen Nebenwirkungen dieser Medikamente, zu denen auch Tod durch Leukämie und Herzschädigungen gehören – leider nicht nur im Ausnahmefall?

Auch zum adjuvanten Einsatz des teuren Medikaments Herceptin (Trastuzumab) sind wenig Daten für Frauen transparent. Was bringt das Medikament in Sachen Überleben und länger leben tatsächlich?

Und wie hoch ist der Preis für unser Sozialversicherungssystem? Welche Leistungen sind aufgrund der Mondpreise für Medikamente – wie Marcia Angell sie nennt – gekürzt worden? Wohin fließen unsere Kassenbeiträge? Geht es nicht auch hier um eines der Werkzeuge, mit denen Ressourcen, die wir als Beiträge einer solidarischen Gesundheitsversorgung eigentlich ausschließlich unserer Gesundheit widmen wollten, von unten nach oben – Stichwort Shareholder Value – umverteilt werden?

Bitte aufwachen …

Besonders spannend finden wir die Frage, wen die Deutsche Krebsgesellschaft mit dem Satz “Erst langsam wachen die Verantwortlichen im deutschen Gesundheitssystem auf und erkennen das Problem.” meinen könnte. Sitzen die Verantwortlichen, die langsam aufwachen, nicht in der Deutschen Krebsgesellschaft?

Über Antworten würden wir uns freuen, und wir veröffentlichen sie gern an dieser Stelle – damit wir mehr verstehen lernen.

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Ein ungewöhnlicher Vorgang im Zusammenhang mit einem Medikament, das bereits weltweit und auch in Deutschland eingesetzt wird, ist der Prozess der Rücknahme der Arzneimittelzulassung, den die FDA für das Medikament Avastin (Bevacizumab) zur Behandlung von Brustkrebs in den USA jetzt konsequent eingeleitet hat.

Avastin hatte in den USA im Jahr 2008 eine vorläufige Zulassung erhalten (übrigens ohne Mehrheit im für die Zulassung zuständigen Gremium). Eine Entscheidung, die hohe Wellen schlug, denn das Medikament wurde danach postwendend auch in Deutschland für Frauen mit metastasiertem Brustkrebs – auch „First-Line“ – als sogenannte Erstlinientherapie – eingesetzt. Wie wir aus Patientinnenberichten wissen, erfolgte eine Verordnung auch ohne dass wenigstens kritische Bedenken den betroffenen Frauen gegenüber geäußert wurden. Weder IQWiG noch BfArM, weder Fachgesellschaften noch Selbsthilfeorganisationen haben sich bisher in Deutschland mit einer Information an betroffene Frauen gewandt. Lediglich das unabhängige arznei-telegramm hatte im Zusammenhang mit dem Einsatz von Avastin sogar auf eine mögliche Überlebenszeitverkürzung hingewiesen, s. >>> Therapiekritik für Avastin: Überlebenszeitverkürzung (mit Originalartikel aus dem arznei-telegramm) bei uns im infoblog!

Avastin konnte in den nun nachträglich vorgelegten Studien weder einen Überlebensvorteil noch eine Verbesserung der Lebensqualität belegen, während die auftretenden Nebenwirkungen des extrem teuren Medikaments von Bluthochdruck, Blutungen, Hämorrhagien, Magen-, Darm- und Nasenperforationen bis Schlaganfall und Herzinfarkt reichen (s. auch Deutsche Apothekerzeitung, >>> Umstrittener Nutzen: FDA will Bevacizumab Brustkrebs-Zulassung entziehen, EMA entscheidet anders v. 17.12.2010).

Laut Andrew Pollack (s. New York Times v. 16.12.2010: F.D.A. rejects use of drug in cases of breast cancer) ist Avastin mit einem jährlichen Umsatz von 6 Milliarden US-Dollar das weltweit bestverkaufte Krebsmedikament des Pharmakonzerns Roche. Analysten hätten bereits berechnet, dass die Rücknahme der Zulassung bei Brustkrebs Roche finanzielle Einbußen in Höhe von mehr als 500 Millionen US-Dollar bringen könnte.

Breast Cancer Action, die glaubwürdige Stimme in der Interessenvertretung von Frauen mit Brustkrebs weltweit, hatte im Sommer 2010 erneut einen >>> (pdf) Brief an die FDA geschickt, in dem sie sich gegen die volle Zulassung von Avastin ausgesprochen hatten. Sie formulierten dabei u.a. auch ihre tiefe Besorgnis über die generellen Zulassungsstandards bei neuen Medikamenten. In diesem Falle war ein neues Medikament zugelassen worden, das weder eine Überlebensverlängerung noch eine Verbesserung der Lebensqualität zeigen konnte. Auch andere Interessenvertreterinnen wie Musa Mayer, die die Mindestanforderungen wie Überlebenszeitverlängerung oder Verbesserung der Lebensqualität für die Zulassung neuer Medikamente ebenfalls betont, wie auch die Nationale Brustkrebskoalition NBCC (größter Zusammenschluss der Patientinnenorganisationen in den USA) befürworten die Rücknahme der Zulassung von Avastin.

Der weitere Weg des Medikaments Avastin für die Behandlung von Brustkrebs in Deutschland und Europa ist offen. Die European Medicines Agency EMA (Europäische Arzneimittelbehörde), die mit Pharmakonzernen und von der Pharmaindustrie gesponserten Patientenorganisationen wie der European Cancer Patient Coalition (ECPC) zusammenarbeitet, will keine Rücknahme. Sie sieht hingegen einen Nutzen beim kombinierten Einsatz mit Paclitaxel, den die FDA nicht sieht (s. dazu Pressemeldung der EMA >>> European Medicines Agency completes its review of Avastin used in breast cancer: Avastin in combination with paclitaxel remains a treatment option for women with breast cancer, but not with other combinations v. 16.12.2010 bzw. deutschsprachige Berichterstattung des Deutschen Ärzteblatts: >>> Brustkrebs: FDA will Avastin verbieten, EMA nicht v. 17.12.2010).

long way back ... self-portrait of me during my chemotherapy treatment for advanced breast cancer - photo by this lucid moment (creative commons 2.0)

Wenn man miterlebt, wie es Patientinnen in ihren letzten Lebenswochen unter aggressiven Chemotherapien wie Paclitaxel in Kombination mit dem nicht ungefährlichen Avastin ergeht, müssen Fragen nach der Jahrhunderte alten Praxis des teuren Verkaufs von Hoffnung in der Medizin dringend wieder neu gestellt werden. Stichwort Selbstschutz: Bis zur einer möglichen Marktrücknahme von Avastin zur Behandlung von Brustkrebs in Deutschland ist für die betroffenen Patientinnen mindestens eine ehrliche Risikokommunikation erforderlich, bei der Frauen, die das Medikament erhalten sollen, in vollem Umfang über die möglichen Nebenwirkungen (s. oben) aufgeklärt werden.

Und wie steht es um eine Position unserer >>> preisgekrönten Selbsthilfe unter dem Dach der Deutschen Krebshilfe? Sie kassiert hoch dotierte Preise – und schweigt. Auch die einzige kritische Meldung der letzten Jahre vom November 2009 zu den >>> kurzen Liegezeiten in Krankenhäusern wurde inzwischen (versehentlich?) von ihrer Webseite entfernt.

Weiterlesen:

Analysten erstaunt – Die Avastin-Berichterstattung bei uns im infoblog! v. 7. Juni 2008

Therapiekritik für Avastin: Überlebenszeitverkürzung (mit Originalartikel aus dem arznei-telegramm)

Rote Hand Brief: Avastin – Auch Risikofaktor für Kiefernekrose? (Dt. Ärzteblatt)

Aktueller Stand Grobritannien: “Auch die Erstlinienbehandlung eines metastasierten rezeptor-positiven Mammakarzinoms, das HER2 exprimiert, mit Lapatinib oder Trastuzumab, das in Kombination mit einem Aromatase-Inhibitor eingesetzt würde, wird den britischen Patientinnen vermutlich verwehrt.”, s. Dt. Ärzteblatt NICE lehnt weitere Krebsmedikamente ab vom 15.12.2010

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“Bevacizumab (Avastin) ohne Nutzen bei Mammakarzinom.” Das berichtet aktuell das arznei-telegramm Heft 8/2010. Die Nachricht kommt lange Zeit nach der Anwendung bei Patientinnen mit Brustkrebs in Deutschland und es fragt sich, wie das extrem teure Medikament in die “First-Line-Therapie” bei fortgeschrittenem Brustkrebs auch bei uns Einzug nehmen konnte und wie viele Patientinnen hier die negativen Wirkungen des Medikaments bisher erdulden mussten.

arznei-telegramm berichtet, dass sich nach den Daten der E2100-Studie das Risiko für schwere unerwünschte Wirkungen um ca. 20% erhöht hat.

Das Medikament war ohne Nachweis einer Überlebenszeitverlängerung in den USA und Europa zugelassen worden, unter der Voraussetzung, dass weitere Daten zum Nutzen des Medikaments erbracht werden. Nun zeigt sich jedoch das Gegenteil. Das Medikament war entgegen der Beraterempfehlungen bei der amerikanischen Arzneimittelbehörde in den USA zugelassen worden (5 zu 4 Stimmen gegen die Zulassung, wir berichteten, s. auch >>> Analysten erstaunt … Nachgelesen – Die Avastin-Berichterstattung).

Die “AVADO-Studie” habe in der “Taxangruppe” ein tendeziell verkürztes Gesamtüberleben gezeigt, und das Beratergremium der FDA habe sich inzwischen mit nur einer Gegenstimme für die Rücknahme der Zulassung von Avastin bei Brustkrebs ausgesprochen.
arznei-telegramm rät von der Anwendung von Bevacizumab bei Brustkrebs ab.

Wie reagieren unsere Krankenkassen jetzt?

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Originalartikel Therapiekritik: Bevacizumab (Avastin) ohne Nutzen bei Mammakarzinom (pdf) arznei-telegramm® 2010; 41: 80-1, mit freundlicher Genehmigung und Dank an die Redaktion.

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Wie das Deutsche Ärzteblatt und verschiedene andere Medien jetzt berichteten, hat die britische Gesundheitsbehörde NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) sich gegen Avastin (Bevacizumab) in Kombination mit Taxanen in der Behandlung von metastasiertem Brustkrebs ausgesprochen. Die Behandlung wird auch bei Patientinnen in Deutschland bereits seitdem die kontroverse Diskussion zu dem Medikament in den USA im Jahr 2008 begann, standardisiert “First-Line” durchgeführt. Das NICE kam zu dem Schluss, die Kosten für die First-Line Behandlung seien zu hoch. Auch trage die Behandlung “zu keiner signifikanten Verbesserung oder Verlängerung des Lebens von Brustkrebspatienten bei”, “die Resultate aus den klinischen Studien seien enttäuschend ausgefallen”.

Bereits im November 2009 hatte das NICE die Behandlung von Darmkrebs mit Avastin abgelehnt, aus gleichem Grunde.

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Mehr zu Avastin im infoblog!

Lesenswert: Bert Ehgartners: Schlussbilanz – Helfen teure Behandlungen den Krebspatienten oder der Pharmaindustrie?

Quellen

Deutsches Ärzteblatt: NICE – Krebsmedikament Avastin zu teuer

Handelszeitung Online & The Wall Street Journal

Originalartikel im NEJM (englisch) Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel
Alone for Metastatic Breast Cancer

Die Stellungnahmen des NICE sind zur Zeit hier im Original nachzulesen: http://guidance.nice.org.uk/TA/Wave21/7/Consultation/Latest

Nachträge

Am 21.07.2010

berichtet die Nachrichtenagentur Reuters: >>> US-Ausschuss lehnt Roches Avastin für Brustkrebs ab. “Ein Beraterausschuss der US-Arzneimittelbehörde FDA empfahl”, so so Reuters, “die Zulassung des Medikaments zur Brustkrebsbehandlung zurückzuziehen. … Die Mitglieder des Ausschusses erklärten, der Nutzen von Avastin bei Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium sei nicht groß genug, um die erheblichen Risiken zu rechtfertigen.” Die FDA, die ihre Entscheidung noch nicht getroffen hat, sei an die Empfehlungen ihrer Expertengremien nicht gebunden, folge diesen aber üblicherweise.

Anfang Juli, im Vorwege dieser Enscheidung, hatte Breast Cancer Action in San Francisco dem Ausschuss eine >>> Stellungnahme übersandt, die wir hiermit zur Verfügung stellen.

Am 16.07.2010

berichtet das Handelsblatt unter dem Titel >>> Ohne Wirkung: Zweifel an Roches wichtigstem Medikament

und das Schweizer Portal swissinfo.ch titelt >>> Roche/FDA überprüft Sicherheit von Avastin bei Brustkrebs

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Über Barbara Brenners Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium zum Freitag, 11.12.2009 (zusammengefasst von Gudrun Kemper)

Einleitend hält Barbara Brenner fest, dass sie die Beiträge zu den molekularen Grundlagen überspringt, sie wären nur interessant für Ärzte und die Medikamentenentwicklung, aber bedeutungslos für Patientinnen. Außerdem entschied sie sich vor dem Hintergrund der Zulassungskriterien der Arzneimittelbehörde FDA, nur Vorträge zu Phase-III-Studien zu besuchen.

Tamoxifen

So saß sie in einer Präsentation zu Tamoxifen, dem Medikament, das seit über 30 Jahren bei Brustkrebs eingesetzt wird. Eigentlich müsste man hierüber alles wissen, aber dem sei nicht so, erklärt sie. Bei der Untersuchung ging es um Langzeitresultate bei Frauen, die eine Brustkrebsvorstufe – sog. „DCIS“ (Ductales Carcinoma in situ) – hatten, was chirurgisch entfernt worden war. Die Präsentation von Jack Cuzick ist im Abstract 34 zusammengefasst. Verglichen wurden Patientinnen, die zusätzlich zur Operation

• nur eine Strahlentherapie,
• nur Tamoxifen
• oder beides

erhalten hatten. Die Strahlentherapie konnte Rezidive in der betroffenen Brust um 60% reduzieren, Tamoxifen zeigte bei der Langzeitbeobachtung eine Reduktion von Rezidiven, meistens in der anderen, nicht betroffenen Brust. Cuzick habe mehrfach betont, dass die lange Bachbeobachtungszeit beim DCIS sehr wichtig sei, da das Risiko, an einem DCIS zu versterben, sehr gering sei. Der Effekt von Tamoxifen sei bei geringgradig und mittelgradig veränderten Zellen besser gewesen als bei den hochgradig veränderten („high grade“ DCIS) und die fortlaufende Untersuchung solle zeigen, welche Patientinnen den größten Vorteil von den Therapien haben könnten. In Bezug auf das Überleben gab es in den drei Studienarmen keine Unterschiede. Allerdings habe diese Untersuchung einen Schwachpunkt. Eine nennenswerte Gruppe von Patientinnen hatte nach der Therapie keine tumorfreien Schnittränder, was die Untersuchungsergebnisse möglicherweise durcheinander bringt, da eben tumorfreie Schnittränder für die Patientin bedeuten könnten, dass sie weniger Therapien braucht. Zur Übertherapie dieser Erkrankung, die auch in Deutschland und gerade im Zusammenhang mit dem Mammographie-Screening diskutiert wird, hat Jack Cuzick festgestellt, dass es unglücklicherweise Überbehandlung beim DCIS gibt.

Avastin

Barbara Brenner schreibt, wie bereits aus anderen Berichten zu Avastin (Bevacizumab) hier bekannt: Es konnten keine Überlebenszeitvorteile durch das Medikament nachgewiesen werden (AVADO-Studie, Abstract 41, und RIBBON 2-Studie, Abstract 42), in der letzten der beiden Studien gab es jedoch mehr Nebenwirkungen unter Avastin. Im Abstract 43 – bzw. dem entsprechenden Vortrag auf dem Kongress – ging es außerdem um die Gabe von Avastin vor einer Operation („neoadjuvant“ oder auch „präoperativ“ genannt). Die Daten legen nahe, dass es nach der Gabe von Avastin problematisch sein kann, Eigengewebe oder Implantate nach der OP für plastische Operationen einzusetzen. Komplikationen wie Wundkomplikationen und Wundheilungsstörungen, die die Explantation der Implantate notwendig machten, zeigten sich bei 43% der Patientinnen, genauere Daten s. Abstract 43.

Die hier genannten Studien wurden von Pharmafirmen finanziert, was auch bei anderen Studien zu peniblen Rückfragen führte. So musste sich einer der Vortragenden öffentlich schelten lassen, da er die Finanzierung einer Studie zu Sunitinib durch Pfizer nicht genannt hatte.

Am Rande …

… berichtete Barbara Brenner weiter:

• Die gesetzlichen Krankenkassen in Italien würden Medikamentenkosten nicht mehr übernehmen, wenn nicht wenigstens belegt sei, dass sie das Leben der Patientinnen um mindestens drei Monate verlängern könnten.
• Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) überprüfe die Preise für neue Krebsmedikamente.
• In Japan und Indien seien die Chirurgen zugleich auch die Onkologen, allein onkologisch tätige Ärzte gäbe es nicht.
• Die Susan G. Komen for the Cure Foundation gab in diesem Jahr keines ihrer üblichen alljährlichen Dinner zur Verleihung ihrer Wissenschaftspreise. Es gab lediglich einen Empfang. Breast Cancer Action war nicht eingeladen.
• Die Leitung der Komen-Stiftung glaubt nicht, dass es die Überbehandlung von Brustkrebs gibt.

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Barbara Brenner im Original

Brustkrebs, Herceptin, Tykerb, Treffen mit Genentech und Berichte vom Rande … (SABCS 2009, II)

Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2008

Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2007

Die englischen Breast Cancer Action-Berichte bis zum Jahr 1999

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Über Barbara Brenners Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium zum Samstag, 12.12.2009 (zusammengefasst von Gudrun Kemper)

Am Rande und vorweg

Was Barbara Brenner berichtet, klingt irgendwie ein wenig wie bereits in den vergangenen Jahren: So wenig, wie die Sprache der Medizin sich verändert hat (auch hier kennen wir diese Sprache, die z.B. Probandinnen rekrutiert, versorgt etc.), so wenig gibt es auch im Jahr 2009 bahnbrechende Neuigkeiten zu Brustkrebs, auch nicht auf dem bedeutendsten Kongress zu Brustkrebs weltweit, dem San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS, http://www.sabcs.org/).

Google bringt für den Begriff SABCS rund eine halbe Million Treffer, für SABCS 2009 sind es bereits knapp 40.000. Findet sich dort mehr Heilsameres als bei der EBCC 6, der europäischen kleineren Variante dieser Veranstaltung, die im April 2008 in Berlin stattgefunden hat? Wir gehen – wie bereits in den Vorjahren – dankbar mit den unabhängigen, engagierten Spezialistinnen von Breast Cancer Action auf die Suche in den Zusammenfassungen, die Breast Cancer Action dazu anbietet, s. http://bcaction.org/index.php?page=conference-coverage

Es sollte eigentlich stets selbstverständlich sein, dass die Abstracts so hochrangiger Kongresse bei den vorgestellten Studienergebnissen immer die internationalen Standardnummern der klinischen Studien angeben. Leider enthalten die Abstracts des SABCS 2009 diese Nummern (ISRCTN) wieder nicht, obwohl sie ein Zuordnen und Nachverfolgen der Ergebnisse der Studien, an denen sich Frauen mit Brustkrebs beteiligen, auch längerfristig erleichtern würden. Ob hier bei allem Aufwand für diese Art von Kongressen etwa an der falschen Stelle gespart wird? Oder werden Verbesserungen bei der längerfristigen Beobachtung von Forschungsergebnissen etwa absichtlich erschwert? Bemängeln muss man übrigens auch, dass die Kongressergebnisse des SABCS nur für sehr wenige Jahre rückwärts noch auf der Webseite der Veranstaltung zu recherchieren sind. Dies erhöht die Intransparenz oder lässt darauf schließen, dass die Inhalte in gewisser Weise „Verbrauchsmaterial“ sind.

“Glaub den Nachrichten nicht …” (Herceptin und Tykerb)

Unter der Überschrift „Herceptin und Tykerb für metastasierten Brustkrebs – Glaub den Nachrichten nicht“ (Don’t believe the News Reports) gibt es Infos über eine Analyse zum Überleben der Patientinnen unter diesen Medikamenten, s. dazu Abstract 61 vom SABCS 2009: Updated Survival Analysis of a Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination with Trastuzumab in Women with HER2-Positive Metastatic Breast Cancer Progressing on Trastuzumab Therapy.

Die Pressemeldung zu dieser Präsentation („Neue Medikamentenkombination verbessert Brustkrebsüberleben“) versprach mehr, als sie halten konnte. Die Referentin Kim Blackwell (wer die englische Sprache gut versteht, kann sie auch als Video aktuell vom SABCS 2009 auf der Webseite der amerikanischen Krebsforschungsvereinigung AACR bei youtube genau zu diesem Vortrag ansehen und anhören) habe eine lange Liste von finanziellen Interessenkonflikten offengelegt. Die Studie verglich „intensiv vorbehandelte“ Patientinnen, die Tykerb (Lapatinib) oder eine Kombination mit diesem Stoff plus Herceptin erhalten haben. Frauen, die nur Lapatinib erhalten hatten, durften bei einem Fortschreiten der Krankheit in den Arm der Studie überwechseln, die beide Medikamente erhielten, was 52% der Patientinnen auch gemacht haben. Die Studie hat einen „statistisch signifikanten Vorteil für die kombinierte Therapie“ gezeigt, entsprechend 26% = Überlebensvorteil 4,5 Monate durchschnittlich. Weitere Faktoren wie z.B. Art der Metastasierung, Gesundheitszustand der Patientin etc. haben diese Überlebenszeit ebenfalls beeinflusst. Nach Blackwell schmilzt der immer noch „signifikante Vorteil“ jedoch noch weiter zusammen, wenn man diese Faktoren genauer justiert, wenn also die Patientinnengruppen noch ähnlicher sind, während die Nebenwirkungen bei Kombination der Medikamente zunehmen. Die Referentin habe am Ende ihrer Präsentation darauf verwiesen, dass die ALTTO Studie die Kombination von Tykerb und Herceptin in einem früheren Erkrankungsstadium untersucht. Außerdem habe sie von neuen Maßeinheiten für die Wirksamkeit der Therapien berichtet, die sogenannte „clinical benefit rate“, die sie als eine Kombination von komplettem Ansprechen, teilweisem Ansprechen und stabilem Krankheitszustand beschrieb. Diese neuen Endwerte ordnet Barbara Brenner in den Kontext der Medikamentenzulassung bei der FDA ein, die zurzeit sogenannte Surrogatmarker – Ersatzmaßeinheiten – für den klinischen Vorteil akzeptiert.

Die Grenzen zwischen subjektiven und objektiven Vorteilen von Medikamenten können bei diesem Vorgehen leicht verschwimmen. Es dürfte klar sein, dass Frauen mit Brustkrebs, die sich einer Therapie unterziehen, tatsächlich länger leben wollen, anstatt lediglich ein „Ansprechen“, „beschränktes Ansprechen“ bzw. eine Phase der „stabilen Erkrankung“ durch nebenwirkungsreiche Therapien zu erfahren, die schlussendlich das Überleben eben nicht verlängern.

Kathleen Prichard aus Kanada hat ebenfalls eine Präsentation zu Tykerb vorgetragen. Nach ihrem Beitrag habe Tykerb den Patientinnen nichts gebracht, während die fortgesetzte Gabe von Tamoxifen hilfreich sei. Kim Blackwell habe das als richtige Aussage bestätigt und Barbara Brenner kommentiert, dass das, was in der Presse als aufregender Durchbruch beschrieben werde, alles andere sei als das, während sich die Kosten für Tykerb in den USA auf über 40.000 US-Dollar pro Patientin beliefen. Könnte es sein, dass derartig hohe Kosten für wenig effektive Medikamente etwas damit zu tun haben, dass der Zugang zu medizinischen Leistungen für viele Menschen in den USA, die nicht in der Lage sind, die Kosten für teure private Versicherungspolicen aufzubringen, nach wie vor so prekär ist? Die Gefahr besteht übrigens auch bei uns, denn es hat Gründe, wenn wichtige medizinische Leistungen wie das Gespräch mit unseren ÄrztInnen immer mehr aus der Reichweite verschwinden.

Genentech-Treffen

Mehr über Genentech s.a. Wikipedia.

Beim Treffen mit Genentech (die Firma ist seit März 2009 wieder vollständig im Besitz von Roche) habe sich Sandra Horning als neue Chefin für den Bereich der klinischen Forschung und Entwicklung im Bereich Hämatologie / Onkologie vorgestellt, berichtet Barbara Brenner. Sie habe erzählt, dass sie selbst Brustkrebs-Überlebende sei.

Der Leiter der Diagnostika-Gruppe Robert Schueren habe von der Suche des Unternehmens nach Biomarkern berichtet.

Julie Hambleton, die beim Produkt Avastin mitarbeite, habe von den Aktivitäten der Firma bei der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA berichtet, bei denen es um die Ausweitung des Gebrauchs von Avastin bei Brustkrebs gehe. Sie habe erwähnt, dass es keine Studien gäbe, die Überlebensvorteile beim metastasierten Brustkrebs unter Avastin zeigen konnten, und verwies auf das „progressionsfreie Überleben“ und dass es keine Beeinträchtigungen beim Überleben gäbe (!!) („no detriment to survival“, detriment = dt. Nachteil, Beeinträchtigung, Schaden, Schadenserwartungswert). Außerdem habe Hambleton darauf hingewiesen, dass die rigoroseren Studien zu diesem Medikament weniger in Bezug auf das „progressionsfreie Überleben“ gebracht habe als in der Studie, die in den USA zur beschleunigten Zulassung geführt hat, was man bedauerlicherweise in anderen Worten vielleicht zusammenfassen könnte mit „mehr Avastin bringt noch weniger“. Wir verweisen auch auf unsere Berichterstattung zu Avastin vom 7. Juni 2008. Julie Hambleton habe überdies insistiert, dass alle bei Genentech Medikamente wollten, die das Überleben tatsächlich verlängerten und die Überlebensqualität verbesserten, doch man halte an der Zulassung von Medikamenten auch auf Basis des sogenannten „progressionsfreien Überlebens“ (= keine Änderung der Überlebenszeit) fest, da man die Auffassung vertrete, dass Patientinnen die Wahl haben sollten.

Mit anderen Worten: Mit oder ohne Medikamente, in Sachen Überleben läuft es auf das Gleiche hinaus, wenn da nicht noch die Kosten für die Medikamente wären.

Am Rande  …

Dennis Slamon habe bei einer Präsentation angemerkt, dass die Liste der Offenlegung der finanziellen Verbindungen der Forscher, die an einer Studie gearbeitet haben, so lang wäre, dass sie bereits die gesamte Zeit, die für die Präsentation verfügbar wäre, verbrauche. Er habe aber nicht gesagt, dass es praktisch unmöglich ist, ÄrztInnen und ForscherInnen zu finden, die keine finanziellen Interessenkonflikte hätten.
Eine einsame Ausnahme sei aber Stefanie Jeffrey, eine Chirurgin und Wissenschaftlerin an der Stanford Universität, die grundsätzlich keine Finanzierung vor dem Hintergrund von geschäftlichen Interessenkonflikten akzeptiere. Der Geburtstagstorte auf ihrer Webseite sieht man irgendwie an, dass sie an Genexpressionsprofilen forscht.

Außerdem habe Komen nun den kleinen Zeh in die Frage der Verursachung von Brustkrebs durch Umweltverschmutzung gesteckt. In diesem Zusammenhang sei eine Spende an das Institute of Medicine (IOM), um einen Bericht zur Evidenz zu erstellen. Zuvor hatte Komen das Silent Spring Institute (s. Literatur zu Brustkrebs und Umwelt, Literaturhinweis unten zu Rachel Carsons Buch „Der stumme Frühling“, Silent Spring) gefördert, das die Ergebnisse seiner Arbeit in der Zeitschrift „Cancer“ [pdf zum Volltext] bereits 2007 veröffentlicht hat.

Weiterlesen

Barbara Brenner im Original

San Antonio, wir kommen: Die Kälte, die Mammographie und die Kosten (SABCS 2009, I)

Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2008

Bericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2007

Die englischen Breast Cancer Action-Berichte bis zum Jahr 1999

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gelesen und zusammengestellt von Gudrun Kemper

Medikamentenwarnungen

Die Zeitschrift arznei-telegramm hat im Januar-Heft 2009 gesondert auf das Schlaganfallrisiko bei der Anwendung von Avastin hingewiesen. Diese Information wird auch für Frauen mit Brustkrebs, denen das Medikament gegeben werden soll, wichtiger werden, da Studien zur adjuvanten / neoadjuvanten Therapie wohl geplant sind bzw. bereits laufen. Ferner wird das Medikament bei Brustkrebs hauptsächlich im Stadium IV eingesetzt.

Das Risiko arterieller thromboembolischer Ereignisse einschließlich zerebraler Insulte (= “ Schlaganfall“), Herzinfarkte oder transitorischer, ischämischer Attacken (= “Vorboten eines Schlaganfalls”) sei verdoppelt (Quelle: Roche Fachinformation Avastin, Stand v. August 2008). Zwar bezieht sich der Bericht auf die Anwendung von Avastin bei einer Augenerkrankung („Makuladegeneration“), doch das Paul-Ehrlich-Institut habe auch 19 Verdachtsberichte zu Avastin (Bevacizumab) intravitreal in der Krebstherapie dokumentiert (Quelle: Schreiben des Instituts vom 7. Januar 2009).

Bisphosphonate

Unter der Rubrik Nebenwirkungen weist arznei-telegramm darauf hin, dass Osteonekrosen des Kiefers unter Bisphosphonattherapie vor allem nach intravenöser Gabe aufträten. „Am häufigsten wird Zoledronat (Zometa) verdächtigt. Der Komplikation geht häufig ein zahnärztlicher Eingriff voraus. Nun kommen aber auch orale Bisphosphonate unter Verdacht. Nach den Untersuchungen einer Universität in Südkalifornien erlitten gehäuft Frauen nach einfacher Zahnextraktion (6,1%) oder bei durch Zahnersatz bedingten „Prothesendruckstellen“ (3,5%) eine Kiefernekrose, wenn sie Alendronat / Generikum Fosamax 12 Monate oder länger angewendet hatten.

Warnhinweis zu Fentanyl-Lutscher ACTIQ

Die Lutscher-förmige Verabreichungsform des Medikaments kann Kinder lebensbedrohlich gefährden, wenn sie die Sticks versehentlich lutschen. So sind, dokumentiert von der französischen Arzneimittelbehörde, drei Kinder im Alter zwischen 18 Monaten und 10 Jahren verstorben, nachdem sie die ihren Großmüttern verordneten Lutscher gelutscht hatten. Im Beipackzettel wird auf die Gefahren zwar hingewiesen, aber offensichtlich nicht deutlich genug. Auch fehle in Deutschland das in den USA verfügbare Aufbewahrungssystem mit verschiedenen Behältern, die kindersicher sind und in denen die Sticks (auch nicht vollständig aufgebrauchte) auch unterwegs sicher verwahrt werden können.

Quelle: a-t 2009, http://www.arznei-telegramm.de, alle Artikel sind noch nicht online zugänglich.

Foto: “medicine” von Lutz Schimpf auf flickr.com, Creative Commons 2.0