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Auch 2011 ist Breast Cancer Action (BCA) in San Antonio dabei, um direkt vor Ort Eindrücke vom weltweit wichtigsten Brustkrebskongress einzusammeln. Als Organisation, die sich nicht von der Pharmaindustrie sponsern lässt, versucht “unsere große Schwester” wie in jedem Jahr, Schlüsseldaten ausfindig  und Frauen zugänglich zu machen. Hauptaufgabe sei es dabei, Fragen, die Patientinnen haben, aufzuwerfen und Ressourcen zu entwickeln, die es Frauen ermöglichen, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen, schreibt Karuna Jaggar von Breast Cancer Action, an deren Bericht vom 1. Tag in San Antonio wir uns hier anlehnen.

Karuna Jaggar und Caitlin Carmody berichten u.a. aus dem Block “Challenges in the Care of Special Populations with Breast Cancer” (Herausforderungen bei der Versorgung besonderer Gruppen mit Brustkrebs) mit den Ärztinnen Teresa K. Woodruff, PhD an der Northwestern University in Chicago, Ann H. Partridge, MPH vom Dana-Farber Cancer Institute in Boston, und Arti Hurria, MD aus Duarte in Kalifornien, die an einer Krebsklinik mit dem Namen “City of Hope” (Stadt der Hoffnung) arbeitet.

“Onkofertilität” – Fruchtbarkeit nach Brustkrebs

Oncofertilität – so heißt ein neues Schlagwort, bei dem es sich um Schwangerschaft und Krebserkrankung dreht. Krebs und Fertilität (Fruchtbarkeit) sind miteinander verknüpft, zum Beispiel im Zusammenhang mit dem besonders schnellen Wachstum von Zellen. Das Thema ist insbesondere für junge Frauen mit Krebs bedeutsam: Viele Krebstherapien haben negative Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit von Krebspatientinnen.

Nach den von Teresa Woodruf vorgestellten Daten sind 10% der Krebspatienten unter 45, also in ihren “fruchtbaren Jahren”, und 11% der Brustkrebspatientinnen sind unter 40, was bei einigen zu Schwierigkeiten bei der ersten geplanten Schwangerschaft führe. 57% der sehr jungen Frauen mit Krebs machten sich Sorgen über ihre eigenen Möglichkeiten, Kinder zu bekommen. Unfruchtbarkeit durch eine früh im Leben durchgemachte Krebstherapie sei mit einer Verdoppelung der Rate an Depression und einem Anstieg von Angst im Zusammenhang mit der Partnersuche verknüpft. Dieses betreffe Frauen und Männer gleichermaßen.

“Optionen” für Frauen

• Eizellgewinnung – durch hormonelle Stimulation (sehr heikel bei hormonabhängigen Krebserkrankungen) und Befruchtung von einem Spender
• Eizellbanken – mit einer 5%igen Wahrscheinlichkeit, dass aus einem einmal eingefrorenen Ei tatsächlich ein Kind werden kann
• Adoption
• Leihmutterschaft (in den USA, mit all den sehr problematischen Folgen, in Deutschland ist Leihmutterschaft nicht erlaubt)
• Natürliche Schwangerschaft, manche Frauen, die eine Krebstherapie durchlaufen haben, werden zum gewünschten Zeitpunkt oder einfach so auf natürlichem Wege schwanger.  Auch dabei gibt es kritische Aspekte, die es zu berücksichtigen gilt.
• Cryokonservierung der Eierstöcke nach chirurgischer Entfernung und Bewahrung der “schalfenden” Follikel, in der Hoffnung, dass es in der Zukunft gelingt, diese einmal “in vitro” – also im Reagenzglas zu reifen Eizellen heranzuzüchten. Weltweit sei es bisher 14 mal gelungen, die auf diesem Wege bewahrten Eierstöcke zurück zu implantieren und eine Schwangerschaft zu erreichen. Es gibt Bedenken, mit dem zurück übertragenen Gewebe auch Krebszellen zu übertragen werden [Stichwort: Eierstockmetastasen, sie kommen bei Brustkrebs nun mal vor].

Fest steht, dass es sich um ein relevantes Frauengesundheitsthema für junge Frauen, die von Brustkrebs betroffen sind, handelt. Erste Leitlinien in den USA sind entwickelt worden, und es gibt beispielsweise an der Northwestern University, von der die Referentin Teresa Woodruff kommt, ein Konsortium, das sich auf das Thema spezialisiert und eine entpsrechende Webseite für Frauen unter www.myoncofertility.org betreibt.

Ein Kind um jeden Preis?

Die Sorge, die bei der sehr nah an Möglichkeiten in Tierversuchen und der medizinischen Machbarkeit geführten Diskussion bleibt – und die bei der Breast Cancer Action-Berichterstattung auch anklingt –, sind weitere gesundheitliche Schäden, die junge Frauen mit Krebs davontragen könnten, und all die komplizierten Fragen, die mit Mutterschaft und einer potentiell tödlich verlaufenden Krankheiten generell zusammenhängen. In Deutschland gibt es ähnliche Projekte, die, wie in der Reproduktionsmedizin üblich, jedoch industrienah aufgestellt und industriell finanziert sind.

Therapie junger Frauen mit Brustkrebs

Für sprachliche Verwirrung sorgte die junge Referentin offensichtlich gleich mit einem Faux pas, als sie ihren Beitrag mit dem Hinweis eröffnete, dass es Unterschiede im „Host“ – wir kennen dieses Wort aus der Computersprache, im Deutschen würde man im medizinischen Zusammenhang vielleicht auch von „Wirt“ sprechen – bei den Krebserkrankungen junger Frauen gäbe. Es stellte sich demnach die Frage, ob mit den „Hosts“ Frauen gemeint seien, immerhin würde im Zusammenhang mit Schwangerschaft bei Frauen der Begriff „Host“ nicht verwendet, was als besondere sprachliche Diskriminierung gegenüber der an Krebs erkrankten Frauen aufgefasst werden könnte.

Weithin bekannt sei, dass jüngere Frauen generell an fortgeschritteneren, aggressiveren Tumoren mit höherem Grading erkrankten. So wurde wieder einmal die Frage nach dem „prognostischen Faktor“ aufgeworfen: Ist Brustkrebs in jungen Jahren ein prognostischer Faktor? Solche „prognostischen Faktoren“, die heute anerkannt werden, sind z.B. Ausdehnung des Tumors oder Grading. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt müsse die Antwort auf die Frage allerdings noch zukünftigen Forschungsarbeiten vorbehalten bleiben.

Einige Daten zu jüngeren Frauen und Brustkrebs

• Nach diesem Vortrag erkrankten in den USA jedes Jahr mehr als 12.000 Frauen unter 40 an Brustkrebs.
• Hinzu kämen in den USA rd. 2.000 Frauen mit DCIS und jeweils sehr viel mehr weltweit.
• Die HERA-Studie konnte bei den Frauen, die das Medikament Herceptin erhalten haben, keinen Unterschied hinsichtlich prognostischer oder vorhersagender (prediktiver) Faktoren im Zusammenhang mit dem Alter nachweisen.
• Tamoxifen wirkt in den unterschiedlichen Altersgruppen gleich gut – und es gibt einige Hinweise („Evidenz“), dass das Medikament ebenso effektiv wie eine Chemotherapie wirkt bzw. bei fortgeschrittener Erkrankung vorteilhaft ist.
• Junge Frauen müssen länger mit den Nebenwirkungen klar kommen als ältere Frauen. Hervorgehoben wurden insbesondere die Auswirkungen der vorverlegten Menopause, zu deren Effekten zu zählen sind:
• Unfruchtbarkeit
• Osteoporose
• Auswirkungen auf die kognitive Leistungsfähigkeit
• kardiovaskuläre Effekte
• Gewichtszunahme.

Jüngere Frauen litten außerdem häufiger unter psychosozialen Notlagen.

Therapie von Brustkrebs bei älteren Frauen

Hierzu gab es einen Beitrag von Dr. Arti Hurria (Geriatrie- wie auch Brustkrebsspezialistin). Sie verwies einmal mehr darauf, dass zunehmendes Lebensalter einer der Hauptrisikofaktoren für Brustkrebs sei und dass nicht nur das Vorkommen, sondern auch die Sterblichkeit (Inzidenz und Mortalität) mit dem Alter anstiegen. Für den Zeitraum der kommenden 30 Jahre erwartet Hurria eine Verdoppelung der Erkrankungszahlen in der Generation 65+:  Die „Babyboomer“-Generation sei im Altern begriffen. Größere Fortschritte habe man bei der Senkung der Brustkrebssterblichkeit bei jüngeren Frauen im Alter zwischen 29 und 40 Jahren gemacht. [Wir haben dazu keine Daten.] Unabhängig vom Krankheitsstadium würden ältere Frauen weniger Behandlungsmöglichkeiten bei Chirurgie, Chemotherapie und Hormontherapie angeboten. Dies habe damit zu tun, dass es für ältere Patientinnen auch weniger Daten gäbe, auf die Behandlungsentscheidungen gegründet werden könnten („keine Evidenz“).

… Entfernung der Lymphknoten

Etwas Evidenz („some evidence“) gibt es jetzt, dass bei der chirurgischen Therapie der älteren Patientin auf die Entfernung der Achsellymphknoten verzichtet werden könne.

… Strahlentherapie

Auch erhöhe die Strahlentherapie nicht das Gesamtüberleben bzw. es sei hier kein Einfluss auf eine mögliche Metastasierung erkennbar. Allerdings lasse eine Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 12 Jahren eine leicht erhöhte Rate von Lokalrezidiven erkennen, wenn keine Strahlentherapie durchgeführt werde.

… Antihormonelle Therapie

Nebenwirkungen der antihormonellen Therapien, besonders durch Aromatasehemmer, wie Knochenschmerzen und ein Anstieg der Rate von Knochenbrüchen seien problematisch.

… Chemotherapie

Im Zusammenhang mit der Chemotherapie ginge es auch bei älteren Patientinnen um das Abwägen von Risiken und Vorteilen, wobei die Überlebensverlängerung hier die Schlüsselfrage bilde. Die Lebenserwartung einer 80-Jährigen variiere von 13 Jahren für das obere Viertel bis zu 4,6 Jahren für das untere Viertel und einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 8,6 Jahren für die mittleren 50%. 20% der älteren Patientinnen müssten sich wegen durch die Chemotherapie hervorgerufener Toxizitäten stationär behandeln lassen, was die Notwendigkeit erkennen lasse, dass man hier Identifizierungskriterien für diese besonders gefährdeten Patientinnen benötige.

… “Gemeinsame Entscheidungsfindung”
Zusammengefasst sei die Datenlage bisher unzureichend, und Hurria plädierte für gemeinsame Entscheidungsfindung und verstärkte Beteiligung von älteren Patientinnen in klinischen Studien, damit mehr Daten verfügbar sind. [Mit anderen Worten: Wer heroisch ist und sich den tendenziell überwiegend recht eskalierenden heutigen Chemoregimen im hohen Alter unterwerfen mag, ist in der Forschung gefragt.]

Originaltext bei Breast Cancer Action

San Antonio Breast Cancer Symposium 2011: Day 1 zusammengestellt von Karuna Jaggar. Die hier vorliegende Version ist eine Zusammenfassung, keine Übersetzung, prüfen Sie ggf. das engl. Original.

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Erstmals ist jetzt für einen Aromatasehemmer der Nachweis einer Lebensverlängerung für das Medikament Letrozol  in der adjuvanten Therapie von Brustkrebs gelungen. Das berichtet ein Artikel im aktuellen arznei-telegramm (a-t),[1] das einen Überlebensvorteil bei 5-jähriger Einnahme anstelle von Tamoxifen sieht. Die Daten beziehen sich auf Patientinnen nach der Menopause.

„Krankheitsfrei leben“

Nachdem in anderen Studien zu den Aromatasehemmern Anastrozol und Exemestan immer nur gezeigt werden konnte, dass sich das „krankheitsfreie Überleben“ verlängert, was bedeutet, dass sich der Zeitpunkt eines möglichen Krankheitsrückfalls oder Rezidivs nach hinten verschiebt, während sich die Überlebenszeit nicht verlängert, gibt es für Letrozol jetzt Hinweise darauf, dass das Medikament eine lebensverlängernde Wirkung haben kann.

Länger leben

Die Frage, ob ein Medikament das Überleben verlängern kann, ist aber die grundsätzlich spannende Frage für uns, die wir die Medikamente schlucken sollen. Die neuen Daten zu Letrozol kommen aus der BIG-1-98 Studie der Breast International Group. Dieser Behandlungserfolg konnte im Vergleich von Tamoxifen versus Letrozol bei einer Einnahmedauer von 5 Jahren gezeigt werden.  Die Gesamtsterblichkeit konnte von 18,8% auf 16,6% gesenkt werden, was einer von 45 behandelten Patientinnen entspräche (sog. Number needed to treat, NNT).

a-t weist darauf hin, dass die Auswertung der Datenlage schwierig sei. Bei Tamoxifen habe sich der Umfang des lebensverlängernden Effekts erst nach 10 Jahren gezeigt. Auch sei nicht klar, wie die Datenlage beim nächsten update der Studie in zwei Jahren aussieht (Entwicklungen in beide Richtungen sind möglich).

Die Datensicherheit wird auch durch die hohe „Cross-over-Rate“ aus der Tamoxifengruppe (25%) durch die nach nur 2,2 Jahren Nachbeobachtungszeit veröffentlichten Daten nicht besser. a-t hatte dazu bereits 2006 berichtet. Cross over bedeutet: Viele Frauen haben sich nach den ersten, noch instabilen Daten entschieden, ihr Medikament zu wechseln, und haben von Tamoxifen zu Letrozol gewechselt. Das kann prinzipiell die Langzeitanalyse der Daten erschweren oder sogar unmöglich machen.

a-t berichtet weiter, dass sich in der ATAC-Studie zu dem Aromatasehemmer Anastrozol auch nach 10 Jahren Nachbeobachtungszeit kein Vorteil bei der Gesamtsterblichkeit erkennen lasse.

Gesundheitsökonomie

Das Generikum für Letrozol (Originalprodukt Femara) ist bereits auf dem Markt. Die Medikamentenkosten für Letrozol-Generika belaufen sich nach a-t auf aktuell 365 € jährlich pro Patientin, das Tamoxifen-Generikum kostet sogar nur noch 74 € pro Patientin und Jahr. Femara, das Originalprodukt, kostet z.Zt. rd. € 2.100 € pro Jahr (100 Tabletten ca. € 580). Die Therapie von Brustkrebs verteuert sich mit der Gabe des Generikums etwa um das fünffache. Das hört sich noch bezahlbar an, wenn man auf die Mondpreise diverser anderer Oncologica schaut. a-t rechnet – vielleicht um der Gesundheitsökonomie, die heute prinzipiell das Maß der Dinge ist, gründlich Genüge zu tun – auch aus, dass ein verhinderter Todesfall bei vorausgesetzt realen Daten demnach etwa 65.000 € koste, eine Summe, die mit dem Originalprodukt wiederum wesentlichhöher liegt.

Fraueninformation

a-t schreibt, dass betroffene Frauen über den Kenntnisstand einschließlich der Unsicherheiten der Daten aufgeklärt werden sollten, um auf dieser Basis entscheiden zu können. Letrozol wird mit den vorliegenden Daten nach a-t zum „bevorzugten Medikament“. arznei-telegramm ist für uns eine glaubwürdige, unabhängige Quelle. Mühsam ernährt sich das Eichhörnchen. Positive Daten sind einfach schön!

Weiterlesen

Aromatasehemmer / Tam Berichte bei uns
Webseite des arznei-telegramm (Artikel ist nicht frei zugänglich, fragen Sie Ihre Ärztin / Ihren Arzt nach dem Artikel, der Beitrag ist insgesamt etwas ausführlicher)

[1] Letrozol (Femara, Generika) zur adjuvanten Brustkrebstherapie … Hinweis auf Lebensverlängerung, arznei-telegramm 42, 12.2011 v. 2.12.2011

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Brustkrebs und die weibliche Brust in der Medizin ist weiterhin ein Feld für Experimente. Nicht alle durchgeführten Therapiemaßnahmen entsprechen dem wissenschaftlich besten Standard, einzelne Therapieverfahren sind experimentell. Können Patientinnen die Entscheidungen über ihre Therapien nicht einfach vertrauensvoll in die Hände ihrer ÄrztInnen legen? Wir meinen: Patientinnen sollten wissen, ob sie entsprechend eines Standards oder im Rahmen eines medizinischen Experiments behandelt werden. Doch die Grenzen sind heute verschwommen.

Auf dem internationalen “Gipfel” der Brustkrebsforschung, dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2011, das alljährlich Anfang Dezember in San Antonio stattfindet, sind auch einige Daten zur Brachytherapie bei Brustkrebs vorgelegt worden, die Anlass zur Besorgnis geben sollten. Die Therapie wird auch als “interstitielle Brachytherapie” bezeichnet.

Die rückschauende Auswertung von Medicare-Daten (Medicare ist Teil der öffentlich-staatlichen Gesundheitsversorgung für ältere Menschen in den USA) brachte zutage, dass die Ergebnisse des “innovativen” Verfahrens nicht wirklich gut sind. Auch hier geht es um eine “Teilbrustbestrahlung”, die in den USA erstmals 2002 durchgeführt wurde.

Die Ergebnisse

• Die Anzahl der späteren Lokalrezidive im Vergleich zur “Standardstrahlentherapie” liegt doppelt so hoch.
• Die Infektionshäufigkeit ist um 6% erhöht.
• Vermehrte Strahlenspätschäden wie Fettnekrosen (mehr als verdoppelt von 4 auf 9%) und Brustschmerzen (Anstieg von 12 auf 15%).
• 4% Mastektomie-Rate vor dem Hintergrund eines Lokalrezidivs in den ersten 5 Jahren nach Brachytherapie. Die Mastektomierate wegen Lokalrezidiv nach Standardtherapie liegt nach dieser Untersuchung bei 2,2%. [1] Eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven dürfte auch die Überlebenschancen der betroffenen Frauen schmälern.

Allein der Blick auf die Abbildungen des Flyers des Klinikums Erlangen zur “Mammakarzinom Brachytherapie” lässt die dort versprochene “schonende und wirksame Behandlung” kaum erkennen.[2]

In der Therapie von Brustkrebs werden nach wie vor Verfahren an betroffenen Frauen durchgeführt, bei denen Patientinnen nicht mitgeteilt wird, dass die Verfahren experimentell sind. Es wird den betroffenen Frauen in der Regel nicht erklärt, dass es ein etabliertes Standardverfahren gibt, für das vergleichsweise gesicherte Daten vorliegen. Es wird nicht übermittelt, dass das experimentelle Verfahren möglicherweise schlechter wirksam ist als das Standardtherapieverfahren.

Es zeigt sich jetzt das ungünstige Ergebnis für die betroffenen Frauen am konkreten Beispiel der Brachytherapie, bei der “niemals ein direkter Vergleich mit der konventionellen Strahlentherapie  durchgeführt worden sei”.[3] Nach einem Artikel in den Nachrichten des Deutschen Ärzteblatts werden die günstigen Erfahrungen, die von deutschen Zentren berichtet würden, in Zweifel gezogen.  Uns liegen mehrere Berichte von jungen Patientinnen vor, die nach einer Brachytherapie als Strahlentherapie heute nicht mehr am Leben sind. Das Therapieverfahren wurde diesen Patientinnen als hoch innovatives High-Tech-Verfahren, natürlich ohne den Hinweis, dass es ihre Behandlungserfolge möglicherweise verschlechtern könnte, angeboten.
Das Deutsche Ärzteblatt[4] betont, dass die Einführung neuer Therapien ohne aussagefähige randomisierte klinische Studie ein Wagnis sei. Dies gilt auch für medikamentöse Therapien, die aber zumindest ohne Studienergebnisse heute nicht mehr zugelassen werden, wobei es auch im medikamentösen Bereich Verbesserungspotentiale gibt und auch Medikamentenstudien in einem nationalen Register in Deutschland weder durch ÄrztInnen, noch durch Patientinnen nachvollziehbar sind.

Zu viel Werbung

Das Deutsche Ärzteblatt[5] verweist außerdem darauf, dass es mehrere Anbieter gäbe, die das Verfahren bewerben. Wir wissen nicht, ob es sich hier um Werbung in Deutschland oder den USA handelt.

Vorsicht – Intraoperative Radiotherapie (IORT)

Auffällig ist aber, dass in den vergangenen Jahren ein weiteres Verfahren massiv von Brustzentren in Deutschland beworben wird. Hierbei handelt es sich um das Therapieverfahren der intraoperativen Strahlentherapie, auch IntraOperative RadioTherapie (IORT). Brustzentren bewerben die Methode mit Versprechungen der Hersteller, obwohl keine Ergebnisse aus randomisierten Studien vorgelegt werden.

Wir warnen Patientinnen deswegen nachdrücklich – und auch dann, wenn es kompliziert ist -, sich auch bei nicht medikamentösen Behandlungsverfahren sachkundig zu machen hinsichtlich der empfohlenen Standardtherapieverfahren (z.B. Blick in die entsprechenden Leitlinien, ggf. gemeinsam mit der ÄrztIn des Vertrauens).

Vorsicht “Selbsthilfe”

Wir warnen Patientinnen außerdem, nicht auf industriell gesponserte Patientinneninitiaven zu vertrauen, die seit Jahren jedes neue “innovative” Verfahren, das nicht zuletzt vor dem Hintergrund marktwirtschaftlicher Interessen auf den Markt gebracht wird, unkritisch durch Vorträge von ÄrztInnen promoten lassen.

An unsere Behandlungseinrichtungen und Brustzentren

Wir rufen alle Brustzentren und Behandlungseinrichtungen auf, Werbung für medizinische Maßnahmen intensiv zu überdenken. Im Feld Brustkrebs wird generell zu viel geworben, auch dann, wenn die angebotenen Maßnahmen nicht durch verlässliche wissenschaftliche Daten abgesichert sind.

Weitere Quellen

Pressemeldung von Breast Cancer Action zur IORT: Keine großen Vorteile … wir berichten gesondert …

Brachytherapy Was Associated With Twofold Increased Risk for Mastectomy, Complications, Pressemitteilung American Association for Cancer Research v. 06.12.2011

APBI Brachytherapy Associated with Higher Rate of Later Mastectomy, Increased Toxicities, and Post-Operative Complications, Compared to Traditional Radiation Therapy in Women with Early Breast Cancer, Pressemitteilung des MDAnderson Cancer Centers v. 06.12.11

Bildnachweis: Rebecca Ortega – Brachytherapie, 2012, Copyright Rebecca Ortega

[1]Alle Zahlenangaben entsprechend: Deutsches Ärzteblatt, Nachrichen v. 07.12.2011, Brustkrebs – Bedenken gegen Brachytherapie
[2] http://www.uk-erlangen.de/e1768/e1771/e2093/e2096/inhalt15543/Mammakarzinom.pdf [Abruf 07.12.2011, Link s. auch Deutsches Ärzteblatt]
[3] Zitat Deutsches Ärzteblatt, Nachrichen v. 07.12.2011, Brustkrebs – Bedenken gegen Brachytherapie (rme)
[4] a.a.O.
[5] a.a.O.

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Leinsamen - Flax Seed - Linum usitatissimum

Die hoffnungsvoll klingende Pressemeldung Nr. 49 >>> Pflanzeninhaltsstoff senkt Brustkrebssterblichkeit auf der frisch gerelaunchten und jetzt auch mit Twitter und Facebook versehenen Webseite des Deutschen Krebsforschungszentrums vom 12. September 2011 klingt irgendwie zu schön, um wahr zu sein. „Wissenschaftler im Deutschen Krebsforschungszentrum konnten nun erstmals nachweisen, dass die Substanzen bei Brustkrebs nach den Wechseljahren auch das Sterblichkeitsrisiko sowie das Risiko, Metastasen oder Zweittumoren zu entwickeln, um bis zu 40 Prozent senkt“.[i] Was heißt das?

Phytoöstrogene und Phytohormone sind Forschungsgegenstand. Die bisherigen Forschungsergebnisse sind widersprüchlich und uneinheitlich. Studien mit negativen Ergebnissen nennt das DKFZ in seiner Meldung nicht.

Ein JCO-Editorial zu den neuen Forschungsergebnissen

Allein in den USA leben über 2,6 Millionen Frauen mit Brustkrebs in ihrer Krankengeschichte,[ii] lässt uns das aktuelle Editorial >>> Flaxseed and breast bancer: What should we tell our patients? (Leinsamen und Brustkrebs: Was sollen wir unseren Patientinnen sagen?) von Ruth E. Patterson, das Anfang September 2011 im „JCO“, dem amerikanischen Journal of Clinical Oncology, erschienen ist, wissen. Mit einer entsprechenden bevölkerungsbezogenen Zahl zu den in Deutschland lebenden Frauen mit Brustkrebs in der Krankengeschichte können wir aus offizieller Quelle hier gerade nicht aufwarten. Das genannte Editorial ist aber immerhin frei zugänglich. Der in diesem gleichen September-Heft des JCO veröffentlichte Artikel mit den neuen Forschungsergebnissen aus Deutschland, auf den sich die Pressemeldung Nr. 49 des DKFZ bezieht, hingegen jedoch leider nicht.[iii]

Auf Spurensuche

Leider teilt die Pressemeldung des Deutschen Krebsforschungszentrums auch keine relativen Zahlen mit, so dass schwer zu sagen ist, was mit den 40% gemeint sein kann. Die 2,6 Millionen Frauen mit Brustkrebs in den USA seien eine Bevölkerungsgruppe, die hoch motiviert ist, durch Änderungen ihres Lebensstils wie Ernährung und Sport („diet and exercise“) eine Verbesserung ihrer „Prognose“ zu erreichen, erfahren wir im JCO-Editorial. Die meisten betroffenen Frauen bei uns in Deutschland sind sicher auch so motiviert. Bestimmte Pflanzenstoffe, die sogenannten Lignane – bioaktive Pflanzeninhaltsstoffe, die zu den Phytoöstrogenen gezählt werden - sind vor allem in Leinsamen, aber auch in Sesam und in kleineren Mengen auch in einigen Getreidesorten, Reis, Gemüse und, in ebenfalls kleinen Mengen, sogar in Rotwein enthalten. Sie seien als möglicherweise schützend gegenüber Brustkrebs identifiziert worden, und zwar aufgrund ihrer Östrogen abhängigen wie auch unabhängigen antikarzinogenen Wirkung. Im menschlichen Körper werden die Lignane verstoffwechselt in Enterolakton. Die Konzentration von Enterolakton – also „Spuren der Pflanzenstoffe“ – lässt sich in Blutserum, Blutplasma und im Urin nachweisen.

Schnipsel aus der MARIE-Studie

Die Ergebnisse, die bisher aus den deutschen Forschungsprojekten MARIE-Studie bzw. GENICA-Studie oder dem daraus inzwischen entstandenen Verbundprojekt GENICA-MARIE – Gene ENvironment Interaction and Breast Cancer (GENICA)-MAmmakarzinom RIsikofaktoren-Erhebung (MARIE) – vorliegen, sind eher mühsam zu recherchieren. Es gibt geschätzte rund 180 verstreute Veröffentlichungen in englischsprachigen wissenschaftlichen Journals. Die jetzt veröffentlichten Ergebnisse gehören zur MARIE-Studie.

Die hier diskutierte Studie war die erste Untersuchung, die die Fragestellung nach der Wirkungsweise von Lignanen anhand von Patientinnen – also bei bereits an Brustkrebs erkrankten Frauen – untersucht hat. Zuvor war lediglich untersucht worden, inwiefern es Zusammenhänge zwischen Enterolakton-Spiegel und Brustkrebsrisiko gibt. Zum Brustkrebsrisiko gibt es bereits eine Metaanalyse, die darauf hinweist, dass Enterolakton ein Biomarker ist, der ein reduziertes Risiko an Brustkrebs zu erkranken, widerspiegelt (Reduktion 28%, so das aktuelle JCO-Editorial, das ist aber auch eine sehr unspezifische Angabe).[iv]

Die Konzentration von Enterolakton wurde im Rahmen der MARIE-Studie anhand einer Gruppe von 1140 Patientinnen mit Brustkrebs (nach der Menopause, Alter 50 bis 74 Jahre, an Brustkrebs diagnostiziert zwischen 2002 und 2005) überprüft. Die Überlebensdaten wurden dabei den lokalen Krebsregistern entnommen, Todesfälle wurden entsprechend anhand von Sterbeurkunden verifiziert. Informationen über Krankheitsrückfälle und Metastasierung wurden durch die teilnehmenden Ärzte aus den Krankenakten übernommen. Bei einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 6,1 Jahren sind 162 Todesfälle gemeldet worden.[v] Wie präzise können diese Daten sein?

Keine gute Nachricht für alle

Höhere Enterlakton-Serumspiegel waren in dieser Studie assoziiert mit einer statistisch nicht zufälligen („signifikant“) reduzierten Anzahl von Ereignissen (Todesfällen), allerdings nur für Östrogenrezeptor negative Tumoren und nicht für Östrogenrezeptor positive Tumoren. Mit anderen Worten: Für die Mehrzahl der Patientinnen – rund 80% der von Brustkrebs betroffenen Frauen haben Östrogenrezeptor positive Tumoren – gibt es leider auch keine leisen Hinweise auf mögliche Vorteile durch die Aufnahme von Lignanen. Die Schlagzeile des Deutschen Krebsforschungszentrums, die gerade ihren Niederschlag in Medien quer Beet findet und sicher auch als Ernährungstipp für Frauen noch viele Jahre in „abgeschwächten“ Varianten kursieren wird, hörte sich auf den ersten Blick zumindest gefühlte 50% besser an.

Schlechte Erfahrungen mit „Nahrungsergänzung“

Die spannende neue Frage bei so vielversprechend veröffentlichen Hoffnungen bleibt, wie Ruth E. Patterson in ihrem Editorial es formuliert: Was sollten Patientinnen wissen? Reichen die vorliegenden Ergebnisse aus, bereits wieder Diätempfehlungen auszusprechen? Wir wollen es jedenfalls möglichst genau wissen.

Patterson erinnert heute an die Empfehlungen zu Nahrungsergänzungsmitteln mit Betacarotin zur „Krebsprävention“. In den 1980er Jahren hatte man angenommen, dass der höhere Betacarotin-Spiegel im Zusammenhang mit einer an Obst und Gemüse reichen Ernährung das Krebsrisiko für epitheliale Krebserkrankungen – zu denen nebenbei auch Brustkrebs gehört – senken kann. Betacarotin als Nahrungsergänzungsmittel wurde als „unbedenklich“[vi] sowie für angebliche Krebs reduzierende Effekte beworben ohne Ende. Betacarotin wurde Nahrungsmitteln zugesetzt, um mit den angeblichen Krebs vorbeugenden Eigenschaften zu werben. Erst 1994 und 1996 kamen weitere, qualitativ bessere Untersuchungen (randomisierte Studien) zu dem Ergebnis, dass Betacarotin als Nahrungsergänzung nicht nur keinen positiven Effekt hat, sondern dass die Einnahme in diesen Studien sogar mit einem um 7% höheren Sterberisiko verbunden war. Keine schöne Bilanz.

Kein „Tunnelblick“ auf einzelne Blutwerte

Patterson warnt in ihrem Editorial vor dem Blick auf einzelne Blutwerte – wie jetzt etwa Enterolakton -, die sich bei einer gemischten, an Pflanzen reichen Ernährung nachweisen lassen. Daraus könne sich keine Aussage in Hinsicht auf eine „Hochdosis-Supplementation“ ableiten lassen, ganz besonders nicht für eine Gruppe, die bereits ein Risiko trage [wie beispielsweise Frauen mit „erhöhtem Brustkrebsrisiko“]. Wenn die Studienergebnisse bzw. die gefundenen Werte für Lignane als Biomarker in der MARIE-Studie als „Co-Variationen“ für einen generell gesünderen Lebenstil (Ernährung und Bewegung) stünden, seien die jetzt veröffentlichten Studienergebnisse plausibel, schreibt Ruth E. Patterson weiter. Die Bioverfügbarkeit von Lignanen aus unterschiedlichen Nahrungsquellen sei jedoch auf der wissenschaftlichen Ebene – auch im Zusammenspiel mit anderen Faktoren (z.B. Rauchen, Alkoholaufnahme, Umweltbedingungen etc.) – noch nicht wirklich geklärt.

Pflanzennahrung wirkt

ÄrztInnen werden von Patterson aufgerufen, weiterhin die wenig spektakuläre „ausgewogene Ernährung“ zu empfehlen, die Getreide, Obst und Gemüse enthalte. Solange es keine Studien gäbe, die eine Nahrungsergänzung mit bestimmten Lignanen auf ihre möglichen Risiken, Vorteile oder Nachteile hin untersuche, sollte weiterhin gewarnt werden vor einseitigen Empfehlungen auf der Basis von Laboruntersuchungen und epidemiologischen Beobachtungen. Das formuliert die Pressemeldung Nr. 49 des Deutschen Krebsforschungszentrums ein wenig sanfter („Von zusätzlichen Nahrungsergänzungsmitteln können wir zu diesem Zeitpunkt nur abraten.“) und nach dem spektakulären Versprechen am Anfang der Pressemeldung, sind viele vielleicht geneigt, es zu überlesen …

Stichwort: Enterolactone
Bildnachweis: Linum usitatissimum von Eran Finkle, Creative Commons 2.0

Weiterlesen

Pressemeldung Nr. 49: Pflanzeninhaltsstoff senkt Brustkrebssterblichkeit | Deutsches Krebsfoschungszentrums DKFZ

Faktenpapier zum Phytoöstrogen Enterolakton: Early Life Exposure to the Phytoestrogen Enterolactone and Breast Cancer Risk in Later Years(BCERC Breast Cancer & The Environment Research Centers, Stand Juli 2011, nur in engl. Sprache)

Enterolakton (DokuWiki)

[i] Anmerkung: Nicht belanglos: Wo sind die Wissenschaftlerinnen? Sechs Wissenschaftlerinnen und drei Wissenschaftler haben den Artikel Serum Eeterolactone and Prognosis of Postmenopausal Breast Cancer[i] gemeinsam veröffentlicht. Substanzen? Klingt irgendwie nach Chemotherapie. Leider ist der Originalartikel weder in deutscher Sprache verfügbar, noch im Englischen frei zugänglich. Der Artikeldownload kostet US $ 22, und zwar für die Einzelnutzung, nicht dass hier jemand auf die Idee kommt, man könnte das dann vielleicht noch per Mail weiterschicken. Das ist bei Forschungsarbeiten, die von öffentlichen Geldern profitieren (Deutsches Krebsforschungszentrum) in unserem Interesse so nicht in Ordnung. Wichtige Forschungsergebnisse zur Frauengesundheit gehen Frauen an. Sie sollten, wenn sie schon nicht in deutscher Sprache veröffentlicht werden, da den AutorInnen der „Impact Factor“ vielleicht nicht ausreicht, zumindest frei zugänglich sein und Creative Commons lizensiert werden. Liebes Deutsches Krebsforschungzentrum! Als Alternative bietet sich das British Medical Journal an, s. http://resources.bmj.com/bmj/about-bmj/policies/open-access-policy. Hier sind die Artikel frei zugänglich und wir müssen auch nicht fürchten, dass uns jemand für einen übersetzten Satz Theater mit dem Urheberrecht macht. Und es gibt so viele weitere OPEN ACCESS Alternativen …

[ii] http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html

[iii] S. Anmerkung Fußnote i

[iv] s. Quelle Zaineddin, A. K., Vrieling, A., Buck, K., Becker, S., Linseisen, J., Flesch-Janys, D., Kaaks, R. and Chang-Claude, J. (2011), Serum Enterolakton and postmenopausal breast cancer risk by estrogen, progesterone and herceptin 2 receptor status. International Journal of Cancer. doi: 10.1002/ijc.26157, wiederum nicht frei zugänglich, Abstract: Das – postmenopausale – Brustkrebsrisiko fällt in einer Relation zu dem ansteigenden Enterolakton-Spiegel und zwar insbesondere für Tumoren, die nicht Hormonrezeptor abhängig sind, in geringerem Umfang auch für Hormonrezeptor abhängigen Tumoren, eine Relation zu Her2-Rezeptor-positivem Brustkrebs konnte nicht hergestellt werden. „We found strong evidence for a significant inverse association between serum Enterolakton and postmenopausal breast cancer risk, which was stronger for ER−PR− than for ER+PR+ tumors but not differential by further expression of HER2.”

[v] Abstract Serum Enterolactone and Prognosis of Postmenopausal Breast Cancer, Katharina Buck et al., JCO Sep 6, 2011:; published online on September 6, 2011; DOI:10.1200/JCO.2011.34.6478.

[vi] “… unbedenklich …” Dt Ärztebl 1995; 92: A-1316-1321 [Heft 18]

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Wir leben in einer Welt der Werbung, in der wir beständig Signalen ausgesetzt werden, die nur ein Ziel haben: uns entsprechend ökonomischer Interessen zu steuern. Geht es dabei um ungefährliche Produkte des täglichen Konsums, kann man vielleicht Wege finden, damit zu leben. In der Medizin wäre aber sehr viel mehr Widerstand notwendig, um gesundheitsgefährdende versteckte Werbung abzustellen. Am Beispiel Aromatasehemmer für die Behandlung von Brustkrebs lässt sich zeigen, wie Wissenschaft und wissenschaftliche Fachzeitschriften zu Werbemedien werden.

Spinning Science: A Case Study in Conflict of Interest ist ein Artikel der Psychologin Dr. med. Marilyn T. Zivian, einer emeritieren Hochschullehrerin der York University in Toronto, Kanada. Sie ist eine der Vorstandsfrauen bei Breast Cancer Action. In ihrem Artikel untersucht sie Veröffentlichungen zu Aromatasehemmern minutiös – nicht zuletzt auf der Suche nach mehr Sicherheit für eigene Therapieentscheidungen. Zivian kommt zu dem Ergebnis, dass es in den Veröffentlichungen nicht immer mit rechten Dingen zugeht. So wurden beispielsweise gesponserte Inhalte nicht als solche gekennzeichnet und Erfolge beim Einsatz von Aromatasehemmern übertrieben positiv dargestellt, obwohl die Daten es nicht hergaben.

Versteckte Werbung

Ausgerechnet die Betrachtung der Forschungsliteratur zu Aromatasehemmern ließ in Marilyn T. Zivian die Erkenntnis wachsen, dass Fachzeitschriften seit rund 20 Jahren Artikel veröffentlichen, die tatsächlich nicht objektive Forschungsergebnisse widergeben, sondern vielmehr eine Maskerade, und die tatsächlich eher Werbung für die Produkte pharmazeutischer Hersteller seien. Zivian beklagt dabei auch die Unfähigkeit und/oder Unwilligkeit von Verlegern und Herausgebern von Fachzeitschriften, eine ordnungsgemäße Begutachtung der eingereichten Manuskripte zu gewährleisteten. Interessenkonflikte seien nicht ordnungsgemäß angegeben worden. Auch von Pharmafirmen gesponsertes Ghostwriting sei ein Thema. Solange dies nicht verboten sei, würden weder ÄrztInnen noch PatientInnen in der Lage sein, fundierte gesundheitsbezogene Entscheidungen zu treffen. Ferner sei die Qualität der medizinischen Versorgung nicht so gut wie sie sein sollte.

Folgen für ÄrztInnen …

Praktizierende ÄrztInnen haben, so stellt Zivian im Fazit fest, im Gegensatz zu ForscherInnen weder die Mittel noch die Zeit, die Ergebnisse wissenschaftlicher Experimente zu nachzuvollziehen und die Daten erneut zu analysieren. Sie müssten sich auf die Ergebnisse verlassen, die zur medizinischen Forschung in der wissenschaftlichen Literatur in Zeitschriften und Kongressberichten veröffentlicht werden. Sind diese jedoch von Interessenkonflikten beeinträchtigt und die publizierten Daten stimmen nicht, so werden Ärztinnen und Ärzte ohne ihr Verschulden darin behindert, ihren PatientInnen die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen, so Zivian.

… und die PatientInnen

Marilyn Zivian kommt zu dem Schluss, dass es letztlich PatientInnen sind, die den Preis für Pharmafirmen zahlen, für die als wissenschaftliche Publikationen getarnten Artikel, für Mehrfachpublikationen, für Überbewertungen und die Erfindungen, die darin verbreitet werden. Sie zahlen mit ihrem Geld, ihrer Gesundheit und mit ihrem Leben. Interessenkonflikte können die Glaubwürdigkeit von Zeitschriften, Autoren und der Wissenschaft selbst untergraben – all dies passiert gerade im Zusammenhang mit Brustkrebs, erklärt am Beispiel Aromatasehmmer – und am Ende sind es die PatientInnen, die unter den Folgen leiden.

Originalbeitrag

Spinning Science: A Case Study in Conflict of Interest von Dr. med. Marilyn T. Zivian (Stand: März 2010, der Originalartikel ist wesentlich umfangreicher und zur Lektüre empfohlen!)

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infoblog!: Auch für uns ein Thema: Pharmasponsoring bei klinischen Studien

Aus Zivians Literaturhinweisen: Singer, N.: Medical Papers by Ghostwriters Pushed Therapy, The New York Times, 4. August 2009

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Auf dem weltgrößten amerikanischen Krebskongress ASCO wurden gerade neue Daten für ein Medikament vorgestellt, das viele Frauen mit Brustkrebs bereits kennen. Es ist der Aromatasehemmer Exemestan (Handelsname Aromasin), der zunächst bei metastasiertem Brustkrebs und seit 2005 teilweise auch in der „adjuvanten“ Therapie von Brustkrebs ohne Metastasen angewendet wird. Krebskongresse weltweit haben sich in den vergangenen Jahren zur großen Produktschau entwickelt und werden überwiegend von Pharmamultis finanziert. „Aromatasehemmer Exemestan beugt Brustkrebs vor“[i], so oder ähnlich lauten seitdem die Schlagzeilen in Presseberichterstattungen. Aber nicht überall wird genau hingeschaut, was die neuen Daten tatsächlich bedeuten. Auch beim „Vorgängermedikament“ Tamoxifen wurde phasenweise die „prophylaktische“ Einnahme propagiert, bevor hinreichende Daten vorlagen. Einige Jahre später konnte der wenig erfreuliche Umstand belegt werden: Der zu erwartende Schaden, den Frauen durch eine „prophylaktische“ Einnahme davongetragen hatten, war größer als der Nutzen.

In den USA ist bei Gesundheitsbehörden mittlerweile z.T. ein kritischeres Bewusstsein in Bezug auf medikamentöse Prävention mit Krebsmedikamenten vorhanden. Das Nationale Krebsinstitut der USA (>>> National Cancer Institute) wird beispielsweise die „P-4 Chemopräventionsstudie STELLAR“ nicht mehr unterstützen (s. >>> Keine Unterstützung für „Präventionsstudie STELLAR“ (Study to Evaluate Letrozole and Raloxifene). Breast Cancer Action (San Francisco, BCA) hat am 07.06.2011 ein Positionspapier veröffentlicht, das die Relevanz der Forschungsergebnisse zu Aromasin / Exemestan einordnet. Wir stellen es hier vor.

Die Breast Cancer Action-Position zur Aromasin-Studie (zur ASCO-Präsentation 2011)

Am 4. Juni 2011 wurde auf der Konferenz der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie (American Society of Clinical Oncology, ASCO) über die Einnahme des Wirkstoffs Exemestan (Handelsname des Medikaments Aromasin) zur Reduktion des Risikos für invasiven Brustkrebs bei gesunden Frauen nach der Menopause berichtet. Die Autoren schlussfolgern für die dreijährige Nachbeobachtungszeit, dass Exemestan das Risiko für Brustkrebs bei postmenopausalen Frauen verringert. Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Müdigkeit, Schweißausbrüche, Schlaflosigkeit und Gelenkschmerzen waren bei Frauen, die das Medikament eingenommen hatten, häufiger als in der Kontrollgruppe. Doch soll – so die Eigenbeobachtung der Studienteilnehmerinnen – die „Lebensqualität“ nicht beeinflusst gewesen sein. Die Studie wurde von einer kanadischen Studiengruppe (Canada’s NCIC Clinical Trials Group) durchgeführt und teilweise vom Pharmariesen Pfizer, der das Medikament herstellt, finanziert. [Anm.: Breast Cancer Action sieht die Strategie der Krankheitsvermeidung durch Medikamente generell kritisch (s. dazu >>> Pills for Prevention, eine deutschsprachige Übersetzung haben wir von diesem Papier bisher leider noch nicht). Breast Cancer Action hat sich in einer eigenen Online-Befragung intensiv mit den Nebenwirkungen, die Frauen durch die Einnahme von Aromatasehemmmern erfahren, befasst, s. Berichterstattung bei uns: >>> BCA berichtet: Nebenwirkungen bei Aromatasehemmern.]

Eine tragfähige Definition von „Hochrisiko“ ist notwendig

Wenn man sich mit der prophylaktischen Behandlung zur Vermeidung von Brustkrebs bei gesunden Frauen befasst, muss man eine besonders hohe Messlatte anlegen. Dadurch, dass keine strenge Definition von „hohem Risiko“ festgelegt wurde, wird diese Studie zum Türöffner: Abertausende gesunder Frauen, die niemals Brustkrebs bekommen werden, werden allein auf Grund ihres Alters den Nebenwirkungen eines starken Medikaments ausgesetzt.

• BCA ist bei dieser Studie insbesondere nicht einverstanden mit der Kategorisierung „hohes Risiko“ für alle Frauen, die 60 Jahre alt oder älter sind. Diese Definition als „hohes Risiko“ öffne die Tür zur Empfehlung der Behandlung mit diesem Aromatasehemmer für gesunde Frauen.
• BCA ist beunruhigt bezüglich des Mangels an Strenge bei den identifizierten Risikofaktoren, die Frauen nach der Menopause für die Teilnahme an dieser Studie qualifiziert haben.
• Bei der Betrachtung des Trends bei der Entwicklung von „Tabletten zur Brustkrebsvorbeugung“ stellt BCA fest, dass es eine Tendenz gibt, ursprünglich für die Therapie zugelassene Medikamente immer breiter und breiter in den Markt zu bringen.
• Die meisten dieser Medikamente für die Brustkrebsvorbeugung gehören zu dem Typ, der anfänglich bei der Therapie von fortgeschrittenem Brustkrebs eingesetzt wurde.
• Dann wurden Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium [„adjuvant“] behandelt.
• Schließlich geht es um „Risikoreduktion“ bei Frauen ohne Krankheitssymptome. Derzeitig ist die offizielle Linie, diese Medikamente bei Frauen mit einem hohen Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, zu vermarkten – diese Wahrscheinlichkeit liegt bei etwas weniger als 2% über einen Zeitraum von fünf Jahren.
• BCA ist besorgt über diesen Trend, den Eric Schneider, ein Professor für Medizin und Public Health an der Harvard-Universität, als „schleichende Prävention“ bezeichnet hat.

Überbehandlung vermeiden

BCA ist beunruhigt, dass gesunde Frauen, von denen die meisten nicht an Brustkrebs erkranken werden, Empfehlungen für eine prophylaktische Behandlung mit einem Aromatasehemmer erhalten, für den schwerwiegende („significant“) Nebenwirkungen nachgewiesen worden seien. Da Brustkrebs bei Frauen relativ selten vorkommt – einschließlich Frauen mit hohem Risiko –, erscheinen Unterschiede bei der Inzidenz, die mit „relativem Risiko“ dargestellt werden, tendenziell sehr viel größer als Unterschiede im absoluten Risiko. Zur Studie wird berichtet, dass „bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von drei Jahren in der Gruppe, die mit Exemestan behandelt wurde, eine 65%ige Reduktion der Erkrankung bei invasivem Mammakarzinom“ gezeigt wurde. Was nicht deutlich gesagt wird sei, dass in einer Gruppe von 4.560 Frauen 21 Frauen einen mögliche Nutzen haben. Anders ausgedrückt: Um einen Fall von Brustkrebs zu verhindern, müssten 94 Frauen drei Jahre lang behandelt werden. Obwohl jede Brustkrebsdiagnose eine zu viel sei, müsse man bei der Erforschung einer systematischen Behandlung zur Verringerung des Brustkrebsrisikos die absoluten Zahlen betrachten, um die Zusammenhänge richtig zu verstehen.

Betrachtet man diese Studie, sieht man die folgenden Zahlen:

• 4.560 Frauen wurden beobachtet.
• Von diesen Frauen wären 4.517 ohnehin nicht an Brustkrebs erkrankt, unabhängig davon, ob sie behandelt wurden oder nicht.
• 11 Frauen in der Exemestan-Gruppe erkrankten während des Beobachtungszeitraums an Brustkrebs.
• 32 Frauen in der Placebo-Gruppe erkrankten während des Beobachtungszeitraums an Brustkrebs.
• 21 Frauen in der Exemestan-Gruppe hatten im Beobachtungszeitraum einen möglichen Nutzen, da sie nicht an Brustkrebs erkrankten.
• Das bedeutet, es wurden mehr als 4.500 Frauen unnötigerweise behandelt (da sie entweder trotz Behandlung erkrankten oder auch ohne Behandlung nicht erkrankt wären).

Längere Nachbeobachtungszeiten sind notwendig

Wie bereits andere Studien zur Brustkrebs„prävention“ konnte auch diese Studie die Evidenz in einem hinreichend langen Zeitraum nicht erbringen, um Risiken und Vorteile dieses „präventiven“ Gebrauchs von Exemestan adäquat zu beurteilen. Die meisten Brustkrebserkrankungen entwickeln sich innerhalb eines Zeitabschnitts von 10 Jahren und mehr. Selbst in der Gruppe der Frauen mit „hohem Risiko“ [zur Definition s. oben] gab es im Untersuchungszeitraum insgesamt nur 43 Brustkrebserkrankungen in einer Gesamtgruppe von 4.560 Frauen. Betrachtet man das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs, sind drei Jahre ein zu kurzer Zeitrahmen, um daraus Informationen über eine anhaltende Schutzwirkung abzuleiten. Kann das Medikament tatsächlich Krebs verhindern oder seine Entwicklung verzögern?

Selbst wenn möglicherweise im Zusammenhang mit Brustkrebs ein kurzfristiger Nutzen festgestellt werden könnte, wäre für gesunde Frauen ein klinischer Nutzen gefährdet, da das Ausmaß schädigender langfristiger Nebenwirkungen ebenso unbekannt ist wie der langfristige Nutzen für die Überlebenszeit. Gebraucht wird eine zusätzliche Studie, um seltene unerwünschte Nebenwirkungen und Langzeitsicherheit oder mögliche Risiken, die sich erst nach Beendigung der Behandlung weiterentwickeln, zu beurteilen.

Drei Jahre sind keine ausreichende Nachbeobachtungszeit, um Risiken und Vorteile der prophylaktischen Einnahme von Exemestan adäquat beurteilen zu können. Um informierte Entscheidungen über medizinische Behandlungen treffen zu können, brauche es harte Daten, um Nutzen und Risiken gegeneinander abwägen zu können.

Das Risiko der Nebenwirkungen verstehen

Die prophylaktische Einnahme von >>> Aromatasehemmern ruft Bedenken hervor, weil sie ernste Nebenwirkungen haben, von denen viele im Rahmen des kurzen Beobachtungszeitraums der Studie noch nicht vollständig verstanden worden sein dürften. Zu den berichteten Nebenwirkungen gehören ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und Knochenbrüche, Gelenk- und Muskelschmerzen, erhöhte Cholesterinwerte und kognitive Probleme. Obwohl lt. Studie berichtet wird, dass diese ernsten Nebenwirkungen in der Exemestan-Gruppe und in der Kontrollgruppe gleich gewesen seien, steht BCA wegen der Schwere der Nebenwirkungen anderer Aromatasehemmer auf dem Standpunkt, dass mehr Forschung erforderlich ist.

Breast Cancer Action ist gegen Medikamente zur „Prävention“

Breast Cancer Action unterstützt trotz eines klaren Verständnisses der hohen Anzahl von Frauen, die ein Brustkrebsrisiko haben, nicht den Gebrauch von Medikamenten zur Behandlung von Risiken. BCA engagiert sich für die Beendigung der gegenwärtigen Brustkrebsepidemie. Zusätzlich zu besseren Behandlungsmöglichkeiten und Chancengleichheit für alle bei der Behandlung von Brustkrebs müssten vielmehr die Grundursachen – einschließlich umweltbedingter Auslöser – für die Krankheit, von der so viele betroffen sind, identifiziert und beseitigt werden.

Es gibt eine wachsende Anzahl von Hinweisen über Zusammenhänge zwischen Umweltbelastungen und Brustkrebs. Doch die Mehrheit der Mittel in den USA, die für Brustkrebs„vorsorge“ eingesetzt würden, gingen in die Entwicklung von Medikamenten zur Reduktion des Brustkrebsrisikos, was mehr einer Verringerung des Risikos als einer wirklichen Vermeidung entspräche. Das sei ein guter Verkaufsschlager für jedes Unternehmen, nach BCAs Meinung aber der falsche Weg. Die Ressourcen seien für Maßnahmen der Primärprävention, einschließlich der Suche nach krebsauslösenden Ursachen in der Umwelt, besser angelegt.

Abschließend betont Breast Cancer Action, dass durch die derzeitigen Bemühungen, neue Medikamente zur Reduzierung von Brustkrebs-Neuerkrankungen für gesunde Frauen auf den Markt zu bringen, erhebliche Probleme entstünden. Der Fokus auf „Medikamenten für die Vorbeugung vor Krankheiten“ lenke Ressourcen um, anstatt umweltbedingte Ursachen für die Entstehung von Brustkrebs zu finden und zu beseitigen oder effektive Therapien zur Behandlung von Brustkrebs zu entwickeln. Breast Cancer Action unterstützt den auf Medikamenten basierenden Ansatz zur Brustkrebsvorbeugung nicht.
[Textbearb. dt. Version: Gudrun Kemper, Beate Schmidt, mit Dank an Breast Cancer Action]

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Breast Cancer Action: BCAction’s position on Aromasin study presented at ASCO 2011

Barbara Brenner: Understanding Health Numbers: Not Easy, but Important (Blogeintrag v. 13.06.2011

Originalveröffentlichung

Exemestane for Breast-Cancer Prevention in Postmenopausal Women, Goss PE u.a., N Engl J Med. 2011 Jun 4, der Artikel ist frei zugänglich: Download pdf

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[i] z.B. Nachrichten, Deutsches Ärzteblatt, Aromatasehemmer Exemestan beugt Brustkrebs vor, 06.06.2011, mit interessanten weiteren Informationen

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Venus von Willendorf, ca. 25.000 v.Chr.

Eine geringfügige Gewichtszunahme nach Brustkrebs beeinflusst die Überlebenschancen nicht, eine starke Gewichtszunahme führt zu einem höheren Risiko, an den Folgen von Brustkrebs zu versterben. Das sind die Ergebnisse des amerikanischen Gesundheitsdienstleisters >>> Kaiser Permanente (Krankenversicherung, Klinikbetreiber, Ärzteorganisation, Apothekenkette: „Amerika ist das größte Versuchslabor der Welt“, sagt Sophia Schlette[i], Expertin für internationale Gesundheitspolitik bei der Bertelsmann Stiftung. „Wir können uns von Netzwerken wie Kaiser Permanente viel abschauen.“). Die Firma mit Sitz in Nordkalifornien stellte ihre Projektergebnisse auf einem >>> Kongress im April 2011 vor.

After Breast Cancer (ABC) Pooling Project

Das Projekt, das die Daten lieferte, trägt den Namen “After Breast Cancer (ABC) Pooling Project“, in dem 18.336 Brustkrebspatientinnen aus vier verschiedenen >>> prospektiv – also in Bezug auf die Ergebnisse – beobachteten Gruppen gesammelt wurden, drei davon in den USA, eine in Shanghai, China. Der beobachtete Diagnosezeitraum der Ersterkrankung lag zwischen 1976 und 2006, und die Patientinnen waren zwischen 20 und 83 Jahren alt. Die Entwicklung des Gewichts wurde beobachtet zwischen dem 18 und 48 Monat nach Diagnose und wurde verglichen mit dem Gewicht vor der Diagnose. Eine Projektwebseite haben wir bei unserer Recherche zu diesem Projekt nicht gefunden.

Ergebnisse

• 16% der Patientinnen hätten in Folge der Diagnose eine stärkere Gewichtszunahme gezeigt.
• Patientinnen, die mehr als 10% ihres bisherigen Gewichts zugenommen hatten, hatten lt. Kaiser-Permanente-Projekt eine um 14% erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit im Vergleich zu Frauen, deren Gewicht stabil blieb.
• Eine moderate Gewichtszunahme (5 bis 10%) nach der Diagnose wurde häufiger bei normalgewichtigen und untergewichtigen Frauen beobachtet.
• Dies hätte aber keine Auswirkungen auf die Überlebenswahrscheinlichkeit gehabt.
• 11,1% der Patientinnen, die bereits vor der Diagnose übergewichtig waren, hatten eine starke Gewichtszunahme nach der Diagnose.
• Schlankere Frauen (BMI unter 25), die eine Gewichtszunahme von 10% oder mehr nach der Diagnose aufwiesen, hatten zugleich auch ein höheres Rückfallrisiko und ein um 25% höheres Risiko, an ihrer Erkrankung zu sterben.
• Besonders davon betroffen waren Frauen mit Hormonrezeptor positiven Tumoren.

Zusammenfassend wurde festgestellt, dass mehr Forschung notwendig ist, um zu verstehen, was zu einer starken Gewichtszunahmen nach Brustkrebs führt.

Quellenangabe: AACR Webseite

Bildnachweis: Wikipedia, Matthias Kabel, Creative Commons 3.0

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In der aktuellen Ausgabe des arznei-telegramm (a-t, Heft 3/11) geht es u.a. auch um den Rückruf gefälschter Studien. Darin enthalten ist erneut ein Hinweis auf die Bisphosponat-Studie mit Zoledronat (Zometa), einem Medikament, das auch bei Brustkrebs eingesetzt wird.

Endpunkte nachträglich verändert

a-t weist drauf hin, dass bei der Studie eine nachträgliche Änderung des “primären onkologischen Endpunktes” vorgenommen wurde. Dies sei in der Publikation zu ABCSG-12-Studie, also einer Studie der “Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group”,  verschleiert worden. Hier sei aus einer negativen Studie so zumindest eine zum Teil positive Studie geworden.

Spitze des Eisbergs

a-t führt weitere Beispiel für Medikamenten-Studien auf, in denen es ebenfalls zu Manipulationen gekommen sei. Diese seien aber nur “die Spitze des Eisbergs”. Im Zusammenhang mit Brustkrebs sind beispielsweise insbesondere die gefälschten Studien zur Hochdosistherapie bei Brustkrebs ein dramatisches Beispiel für Wissenschaftsbetrug gewesen, s. dazu zum Beispiel auch False Hope / Falsche Hoffnung (Berichterstattung im Dt. Ärzteblatt s. Der Fall Bezwoda).

Was passiert mit manipulierten Studienergebnissen in den Fach-Journalen?

arznei-telegramm jedenfalls fragt, was mit all den Studien passiert, die als gefälscht erkannt sind und die die Therapie zum finanziellen Nutzen von Pharmafirmen und zum finanziellen Schaden von PatientInnen beeinflussen können. In Zeitschriftenarchiven und Datenbanken blieben die falschen Ergebnisse erhalten, meistens ohne Hinweis auf den wissenschaftlichen Betrug. a-t verweist auch auf den ökonomischen Vorteil von Fachzeitschriften, die mehrfach von manipulationsanfälligen Studien profitierten, und fordert einheitliche Kriterien zur Deklaration von Interessenkonflikten.

Falsche Therapienentscheidungen werden vorprogrammiert

Im Fazit kommt a-t zu dem Ergebnis, dass eine Vielzahl der veröffentlichten Studien falsche Therapieentscheidungen bahne. Selbst wenn gravierende Manipulationen erkannt seien, würden die Studien in aller Regel weder zurückgezogen, noch korrigiert. a-t steht auf dem Standpunkt, dass Herausgeber medizinischer Fachzeitschriften aufgefordet seien, einheitliche Regeln für den Rückruf gefälschter Studien zu etablieren und diese konsequent umzusetzen.

Als Patientinnen wissen wir, wie uns die Ergebnisse klinischer Studien in Medien, auf Patientinneninformationstagen, in Arztpraxen und Therapien begegnen. Vertauensbildend sind die augenblicklichen Verhältnisse jedenfalls nicht.

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www.arznei-telegramm.de (Der Artikel zu klinischen Studien ist bisher nicht frei zugänglich verfügbar)

Mehr Zoledronat / Zometa und Hochdosis-Chemotherapie

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Text: Pressemeldung FFGZ Berlin v. 27.01.2011 – Die schlechten Nachrichten zur Hormontherapie in den Wechseljahren reißen nicht ab.

FFGZ-Broschüre bietet pharmaunabhängige Informationen zur "Hormonersatztherapie" und Hormoneinnahme

Die neuesten Ergebnisse der von der Deutschen Krebshilfe geförderten MARIE-Studie an 10.000 Frauen belegen, dass 30 Prozent aller Fälle von Brustkrebs nach den Wechseljahren durch den Verzicht auf die Hormontherapie und mehr Bewegung zu vermeiden wären. 19,4% der Fälle von invasivem Brustkrebs gehen auf die Hormoneinnahme zurück, 12,8% auf den Mangel an körperlicher Aktivität. Wenn diese Zahlen zugrunde gelegt werden, würden jedes Jahr ca. 10.000 Frauen in Deutschland allein aufgrund der Hormoneinnahme erkranken, weitere 5000 Frauen aufgrund zu geringer Bewegung. Bei den Frauen, die an einem rezeptorpositiven Brustkrebs erkrankten, liegt der Wert sogar bei 37,9%.

Eine neue Auswertung aus der Nachbeobachtung der WHI Studie zeigt, dass Frauen, die die Östrogen-Gestagen-Kombination einnahmen, nicht nur ein erhöhtes Brustkrebsrisiko hatten, sondern der Brustkrebs auch weiter fortgeschritten und die Wahrscheinlichkeit, an ihm zu sterben, erhöht war. Die Folge war ein Anstieg der Brustkrebssterblichkeit von 1,3 auf 2,6 Todesfälle bei 10.000 Frauen pro Jahr. Und bei den Frauen, die Hormone nahmen, stieg die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zur Placebo-Gruppe von 3,4 auf 5,3 Todesfälle pro 10.000 Frauen pro Jahr signifikant an. Der Herausgeber der Ergebnisse, Peter Bach, mahnt eine kritische Reflektion der gängigen Verschreibungspraxis bei Hormonen an. Die WHI-Studie habe gezeigt, dass ÄrztInnen zu wenig über die langfristigen Auswirkungen der Hormontherapie auf die Gesundheit wüssten.

Auch das Eierstockkrebsrisiko erhöht sich, so die European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition, in der u.a. der Zusammenhang zwischen Hormontherapie und Eierstockkrebs untersucht worden war. Bei 126.920 Frauen waren 424 Frauen im Lauf des neunjährigen Follow up an Eierstockkrebs erkrankt. Insbesondere eine aktuelle Hormoneinnahme war signifikant mit einem um 29% erhöhten Risiko an Eierstockkrebs verbunden, die Einnahme von Östrogenen war mit einem 63% erhöhten Risiko assoziiert. Das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, war für die Frauen, die fünf Jahre und länger eine Hormontherapie gemacht hatten, um 45% höher als für die Frauen, die nie Hormone genommen hatten.
Zwar gibt es seit September 2009 die S 3 Leitlinie zum Umgang mit der Hormontherapie, die Hormone nur bei starken Hitzewallungen und nur so kurz und niedrig dosiert wie möglich empfiehlt, doch die gesundheitlichen Risiken werden weiter bagatellisiert, verschwiegen und ignoriert. Nicht nur das, auch viele Frauen über 70 und auch 80 bekommen seit Jahrzehnten Hormone verordnet. Dies entspricht in keinster Weise den aktuellen Empfehlungen, die Langzeitanwendung ist spätestens seit dem Abbruch der WHI im Jahr 2002 obsolet.

Nach all diesen Jahren mit Studienergebnissen, die die gesundheitlichen Risiken für Frauen immer wieder belegen, ist es absolut an der Zeit, sich von der Hormontherapie in den Wechseljahren endgültig zu verabschieden. Es reicht!

Wechseljahresbeschwerden kann mit Lebensstiländerungen, wie ausgewogener Ernährung, mehr körperlicher Bewegung, Stressabbau und mit Hilfe der Komplementärmedizin gut begegnet werden. Gleichzeitig fördert dies die Gesundheit von Frauen in der Lebensmitte und darüber hinaus.

Die 104-seitige FFGZ-Broschüre zu den Wechseljahren ist ein gut verständlicher pharma-unabhängiger Ratgeber mit Literatur- und Adressenteil, der interessierten Frauen und Multiplikatorinnen kompakt das Wichtigste zu der Lebensphase Wechseljahre und Älterwerden unter ganzheitlichen Aspekten und der Selbsthilfe bietet – informativ, vielseitig und gut handhabbar, als Nachschlagewerk zu nutzen – auch für gut Informierte. Für viele Frauen gilt sie als das Beste, was auf dem vielfältigen Bücher- und Ratgeber-Markt zum Thema Wechseljahre zu bekommen ist.

Die Broschüre Wechseljahre – Praktische Begleitung für diese Lebensphase ist zum Preis von 7 € (zzgl. Versandkosten 1,20 €) zu beziehen über den Buchhandel (ISBN: 978-3-930766-13-0) oder direkt über das Feministische FrauenGesundheitsZentrum e.V. Berlin, Bamberger Str. 51, 10777 Berlin, Tel. 030/213 95 97, Fax 030/214 19 27, E-Mail: ffgzberlin@snafu.de, www.ffgz.de, hier bestellen

Feministisches Frauen Gesundheits Zentrum e.V.
Bamberger Str. 51
10777 Berlin
Tel: 030 / 213 95 97
Fax: 030 / 214 19 27
email: ffgzberlin@snafu.de

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Text: G. Kemper

WissenschaftlerInnen an der Universität von Kalifornien in San Francisco haben eine neue Arbeit vorgestellt, bei der es um die Austestung von Biomarkern geht. Sie sollen auch bei den sogenannten Vorstufen von Brustkrebs – wie Ductales Carcinoma in Situ (DCIS) – ein wenig mehr Aufschluss geben können, z.B. über die tatsächliche Gefährdung, die eine individuelle Patientin hat, bei DCIS nachfolgend wirklich eine Brustkrebserkrankung zu entwickeln. Bisher wird hier in der Regel durch Unterschung einer Gewebeprobe der Van Nuys Prognoseindex eingesetzt, um zu einer Einschätzung eines individuell vorliegenden Krankheitsrisikos zu gelangen.

Diagnose & Häufigkeit

Gerade weil durch die verschiedenen Möglichkeiten in der Brustkrebsdiagnostik, und hier insbesondere durch das Mammographie-Screening, immer häufiger die Diagnose Brustkrebs (bzw. Carcinoma in situ) gestellt wird, muss weiter nach Wegen gesucht werden, um Frauen unnötige, schädliche und lebensverändernde Therapien zu ersparen.
In den USA sind jedes Jahr 60.000 Frauen von dieser Vorstufe betroffen. Der >>> (pdf) Evaluationsbericht zum Mammographie-Screening in Deutschland zeigt für die Jahre 2005 bis 2007, dass bei uns insgesamt 19,8% der Diagnosen (2.110 „Fälle“) in-situ-Karzinome waren. (Unter Punkt 2.2.2.2. ab S. 62 sind im pdf des Evaluationsberichts sehr detaillierte Aufschlüsselungen zu den Ergebnissen des deutschen Mammographie-Screening-Programms, speziell auch zu den unterschiedlichen diagnostizierten Vorstufen, nachzulesen.) Diese Fallzahlen betreffen jedoch nur das Screening-Programm. Der neue GEKID-Krebsatlas (www.gekid.de) weist leider keine Fallzahlen für Vorstufen von Brustkrebs nach. Die Krankenhausstatistik des statistischen Bundesamtes gibt mehr Aufschluss über die aktuelle Entwicklung der Zahlen in Deutschland. Die Carcinoma in situ der Brust sind danach bei uns innerhalb von acht Jahren (2000 bis 2008) von 3.810 auf 11.162 hochgeschnellt, s. >>> (pdf) Diagnosedaten.

Überbehandlung heute

Die meisten Frauen mit einer sogenannten Vorstufe von Brustkrebs erhalten eine chirurgische Therapie, bei der entweder das veränderte Gewebe oder die gesamte Brust entfernt wird – und dies, obwohl der Anteil derjenigen Frauen, die im Zeitraum von 10 Jahren nach Diagnose eines in-situ-Karzinoms tatsächlich Krebs entwickeln oder gar daran versterben, sehr gering ist. Den SpezialistInnen in der Brustheilkunde ist lange bekannt, dass viele Frauen überbehandelt werden. Doch nur „Zuschauen und Warten“ ist nach wie vor für viele ÄrztInnen – und damit auch die Patientinnen – kein gangbarer Weg. In den USA sollen es rund 5% der Frauen sein, die sich gegen eine Therapie und lediglich für eine Beobachtung der Gewebeveränderungen entscheiden.

Biomarker als Entscheidungshilfe?

Am 28.04.2010 ist im Journal of the National Cancer Institute ein neuer Artikel veröffentlicht worden, der sich mit Biomarkern und individuellem Krankheitsrisiko befasst. Eine der Autorinnen, die Pathologie-Professorin Thea Tlsty von der Universität in San Francisco, verweist darauf, dass sich nur eine von 10 diagnostizierten Vorstufen tatsächlich zu einer invasiven Krebserkrankung entwickele. Warum sollte man eine Mastektomie durchführen, wenn eine Frau sie nicht braucht? Es werde allerdings noch Jahre dauern, bis die aktuellen Forschungsergebnisse eine Chance haben, in die Praxis einzuziehen, da es sich um bisher unübliche Marker handelt, die nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Eine gelobte Studie

Die aktuelle Studie schloss 1.162 Frauen mit DCIS-Diagnose ein, die zwischen 1983 und 1994 eine chirurgische Entfernung des veränderten Gewebes, und zwar eine Lumpektomie, hinter sich hatten. Verschiedene Biomarker wurden gleichzeitig untersucht, und die Frauen wurden über einen Zeitraum von acht Jahren nachbeobachtet. Wenn drei bestimmte Marker (p16, COX-2 und Ki67) nachgewiesen werden konnten, hatten die Frauen das höchste Risiko von 20%, dass sich tatsächlich im Nachbeobachtungszeitraum von 8 Jahren ein invasives Karzinom entwickelte. 28% der Patientinnen fielen in diese Kategorie. Frauen mit geringerem Risiko entwickelten nur zu 4% eine Krebserkrankung. Außerdem hätten diejenigen Frauen, die durch das DCIS selbst einen Knoten in der Brust gefunden hatten, ein höheres Risiko als solche, bei denen die Vorstufe lediglich in der Mammographie aufgespürt werden konnte. Dieses wurde der höheren Empfindlichkeit der Mammographie, Veränderungen aufzuspüren, zugeschrieben. Mammographie könne kleinere Veränderungen aufspüren, die im Laufe des Lebens nicht zu Krebs werden müssten, während getastete Befunde üblicherweise weiter fortgeschritten seien.

Das Deutsche Ärzteblatt weist in seinem Kurzbericht zu der Untersuchung allerdings darauf hin, dass das Ergebnis wegen des retrospektiven Charakters vielleicht verzerrt sei.

In den USA wurde die Studie von ÄrztInnen und Patientinnen – darunter auch Barbara Brenner, Breast Cancer Action, s. Foto oben – sehr gelobt. Auf diesem Weg könnte vielen Frauen leidvolle Therapien – in einer leider noch etwas ferneren Zukunft und mit den für die Krankheit so typischen, üblichen Unsicherheitsfaktoren – einmal erspart bleiben. Wenn dazu auch mehr Wege einer konsequenteren Beachtung von vermeidbaren Risikofaktoren kämen, wären solche Perspektiven allerdings nicht die schlechtesten.

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Biomarker Expression and Risk of Subsequent Tumors After Initial Ductal Carcinoma In Situ Diagnosis von Karla Kerlikowske … u. a. Thea D. Tlsty, J. Natl. Cancer Inst. 2010; 0: djq101v1-11, leider im Volltext nicht frei zugänglich (kein open access)

Editorial des JNCI (pdf) mit Bezug zu diesem Artikel

Artikel im San Francisco Chronicle

Bericht des Deutschen Ärzteblatts: Mammakarzinom: Prädiktoren für das DCIS

Unser Bericht Erdrutsch bei den Therapieempfehlungen für Brustkrebsvorstufen

Bildnachweis: Screenshot Breast Cancer Action Germany 01.05.2010