Information: >> Patientenverfügung - Hilfreiche oder gefahrvolle Vorsorge, Download bei Bioskop e.V.

Die Vereine Omega – Leben mit dem Sterben e.V. und BioSkop -  Forum zur Beobachtung der Biowissenschaften und ihrer Technologien e.V. haben eine hilfreiche Information zu Patientenverfügungen herausgegeben.

Beide Organisationen befassen sich sensibel und mit großer Kompetenz mit Grenzbereichen des Lebens.

Im Einleitungstext heißt es:

“Patientenverfügungen sollen selbstbestimmtes und würdiges Sterben ermöglichen. Ärzte sollen sie befolgen und lebensnotwendige Therapien unterlassen. Vorausgesetzt, Erkrankte haben dies früher so aufgeschrieben und können nicht mehr für sich selbst sprechen – etwa bei Demenz, im Koma oder nach einem Schlaganfall.”

Die Auseinandersetzung mit Patientenverfügungen wird unter zwei zentralen Fragestellungen aufgenommen:

• Können Patientenverfügungen halten, was ihre Befürworter versprechen?

• Was bedeutet ihre gesetzliche Verbindlichkeit für Kranke, Angehörige, Ärzte, Pflegende, unsere Gesellschaft?

Behandlungsverzicht, rechtliche Sicherheit am Lebensende, Umgang mit der Situation der Hilflosigkeit werden kritisch hinterfragt, Versprechungen wie “das Lebensende selbst gestalten” auf den Prüfstand gestellt. Ebenfalls werden Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung betrachtet und es wird Perspektiven von ÄrztInnen und Pflegenden nachgegangen. So wird geschaut, ob für sie durch eine Patientenverfügung realistisch betrachtet eine “Entlastung im Alltag” gegeben ist, und die wichtige Schlüsselrolle von ÄrztInnen und Pflegenden wird hervorgehoben. Außerdem wird die Gesellschaft, in der wir leben, Vorstellungen von “Würde” und “Wünschen” nach Sterbehilfe mit ihren Versorgungsangeboten angesprochen und auch eine kleine Liste mit relevanten Literaturhinweisen ist angefügt.

Weiterlesen

zum Herunterladen:  >> Patientenverfügungen – Hilfreiche oder gefahrvolle Vorsorge? bei BioSkop e.V. und

>> Geplantes Gesetz zur rechtlich verbindlichen Patientenverfügung (Offener Brief an die Bundestagsabgeordneten) bei Omega e.V.

Weitere Informationen

OMEGA – Mit dem Sterben leben e.V., Telefon: (0209) 91 32 822, info@omega-ev.de, Dickampstraße 12, 45879 Gelsenkirchen, www.omega-ev.de

BioSkop e.V., Telefon: (0201) 53 66 706, info@bioskop-forum.de,
Bochumer Landstraße 144a, 45276 Essen, www.bioskop-forum.de

Linkliste zur >>  Patientenverfügung bei BioSkop

Die Charta von Ottawa

Die erste Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung hat am 21. November 1986 in Ottawa die folgende Charta verabschiedet. In Deutschland hat sie bisher vergleichsweise wenig Verbreitung gefunden und kaum jemand kennt die Inhalte der Charta von Ottawa. Auch wenn anfänglich an eine Umsetzung bis zum Jahr 2000 gedacht war, so erscheint es jetzt, 10 Jahre später, mehr als dringlich, auch bei uns ernsthaft nach Wegen zu suchen, die Ottawa-Charta besser umzusetzen. Wie dies geschehen kann, insbesondere im Zusammenhang mit Brustkrebs, dazu finden sich einige Antworten z.B. im 10-Punkte-Plan zur Bekämpfung von Brustkrebs oder in den hier zusammengstellten Literaturhinweisen.

Die Ottawa-Charta ist eines der Basispapiere für eine öffentliche Gesundheitsbewegung, das zu aktivem Handeln für das Ziel „Gesundheit für alle“ bis zum Jahr 2000 und darüber hinaus aufgerufen hat. Sie wurde auf der ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung am 21. November 1986 verabschiedet. Ausgangspunkt war u.a. die Deklaration von Alma-Ata zur gesundheitsbezogenen Grundbetreuung.

Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozeß, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Gesundheit steht für ein positives Konzept, das in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen für die Gesundheit betont wie die körperlichen Fähigkeiten. Die Verantwortung für Gesundheitsförderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor sondern bei allen Politikbereichen und zielt über die Entwicklung gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden hin.
Voraussetzungen für die Gesundheit

Grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit sind Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Öko-System, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit. Jede Verbesserung des Gesundheitszustandes ist zwangsläufig fest an diese Grundvoraussetzungen gebunden.
Interessen vertreten

Ein guter Gesundheitszustand ist eine wesentliche Bedingung für soziale, ökonomische und persönliche Entwicklung und entscheidender Bestandteil der Lebensqualität. Politische, ökonomische, soziale, kulturelle, biologische sowie Umwelt und Verhaltensfaktoren können alle entweder der Gesundheit zuträglich sein oder auch sie schädigen. Gesundheitsförderndes Handeln zielt darauf ab, durch aktives anwaltschaftliches Eintreten diese Faktoren positiv zu beeinflussen und der Gesundheit zuträglich zu machen.
Befähigen und ermöglichen

Gesundheitsförderung ist auf Chancengleichheit auf dem Gebiet der Gesundheit gerichtet. Gesundheitsförderndes Handeln bemüht sich darum, bestehende soziale Unterschiede des Gesundheitszustandes zu verringern sowie gleiche Möglichkeiten und Voraussetzungen zu schaffen, damit alle Menschen befähigt werden, ihr größtmöglichstes Gesundheitspotential zu verwirklichen. Dies umfaßt sowohl Geborgenheit und Verwurzelung in einer unterstützenden sozialen Umwelt, den Zugang zu allen wesentlichen Informationen, die Entfaltung von praktischen Fertigkeiten, als auch die Möglichkeit, selber Entscheidungen in Bezug auf ihre persönliche Gesundheit treffen zu können. Menschen können ihr Gesundheitspotential nur dann weitestgehend entfalten, wenn sie auf die Faktoren, die ihre Gesundheit beeinflussen, auch Einfluß nehmen können. Dies gilt für Frauen ebenso wie für Männer.

Vermitteln und vernetzen

Der Gesundheitssektor allein ist nicht in der Lage, die Voraussetzungen und guten Perspektiven für die Gesundheit zu garantieren. Gesundheitsförderung verlangt vielmehr ein koordiniertes Zusammenwirken unter Beteiligung der Verantwortlichen in Regierungen, im Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftssektor, in nichtstaatlichen und selbstorganisierten Verbänden und Initiativen sowie in lokalen Institutionen, in der Industrie und den Medien. Menschen in allen Lebensbereichen sind daran zu beteiligen als einzelne, als Familien und Gemeinschaften. Die Berufsgruppen und sozialen Gruppierungen sowie die Mitarbeiter des Gesundheitswesens tragen große Verantwortung für eine gesundheitsorientierte Vermittlung zwischen den unterschiedlichen Interessen in der Gesellschaft. Die Programme und Strategien zur Gesundheitsförderung sollten den örtlichen Bedürfnissen und Möglichkeiten der Länder und Regionen angepaßt sein und die unterschiedlichen Gesellschafts- und Wirtschaftssysteme sowie die kulturellen Gegebenheiten berücksichtigen.
Aktives, gesundheitsförderndes Handeln erfordert: Eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik entwickeln

Gesundheitsförderung beinhaltet weit mehr als medizinische und soziale Versorgung. Gesundheit muß auf allen Ebenen und in allen Politiksektoren auf die politische Tagesordnung gesetzt werden. Politikern müssen dabei die gesundheitlichen Konsequenzen ihrer Entscheidungen und ihre Verantwortung für Gesundheitsförderung verdeutlicht werden. Dazu wendet eine Politik der Gesundheitsförderung verschiedene, sich gegenseitig ergänzende Ansätze an, u. a. Gesetzesinitiativen, steuerliche Maßnahmen und organisatorisch strukturelle Veränderungen. Nur koordiniertes, verbündetes Handeln kann zu einer größeren Chancengleichheit im Bereich der Gesundheits-, Einkommens- und Sozialpolitik führen. Ein solches gemeinsames Handeln führt dazu, ungefährlichere Produkte, gesündere Konsumgüter und gesundheitsförderlichere soziale Dienste zu entwickeln sowie sauberere und erholsamere Umgebungen zu schaffen.

Eine Politik der Gesundheitsförderung muß Hindernisse identifizieren, die einer gesundheitsgerechteren Gestaltung politischer Entscheidungen und Programme entgegenstehen. Sie muß Möglichkeiten einer Überwindung dieser Hemmnisse und Interessensgegensätze bereitstellen. Ziel muß es sein, auch politischen Entscheidungsträgern die gesundheitsgerechtere Entscheidung zur leichteren Entscheidung zu machen.

Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen

Unsere Gesellschaften sind durch Komplexität und enge Verknüpfung geprägt; Gesundheit kann nicht von anderen Zielen getrennt werden. Die enge Bindung zwischen Mensch und Umwelt bildet die Grundlage für einen sozial-ökologischen Weg zur Gesundheit. Oberstes Leitprinzip für die Welt, die Länder, Regionen und Gemeinschaften ist das Bedürfnis, die gegenseitige Unterstützung zu fördern – sich um den anderen, um unsere Gemeinschaften und unsere natürliche Umwelt zu sorgen. Besondere Aufmerksamkeit verdient die Erhaltung der natürlichen Ressourcen als globale Aufgabe.

Die sich verändernden Lebens-, Arbeits- und Freizeitbedingungen haben entscheidenden Einfluß auf die Gesundheit. Die Art und Weise, wie eine Gesellschaft die Arbeit, die Arbeitsbedingungen und die Freizeit organisiert, sollte eine Quelle der Gesundheit und nicht der Krankheit sein. Gesundheitsförderung schafft sichere, anregende, befriedigende und angenehme Arbeits- und Lebensbedingungen. Eine systematische Erfassung der gesundheitlichen Folgen unserer sich rasch wandelnden Umwelt – insbesondere in den Bereichen Technologie, Arbeitswelt, Energieproduktion und Stadtentwicklung – ist von essentieller Bedeutung und erfordert aktives Handeln zugunsten der Sicherstellung eines positiven Einflusses auf die Gesundheit der Öffentlichkeit. Jede Strategie zur Gesundheitsförderung muß den Schutz der natürlichen und der sozialen Umwelt sowie die Erhaltung der vorhandenen natürlichen Ressourcen mit zu Ihrem Thema machen.

Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen

Gesundheitsförderung wird realisiert im Rahmen konkreter und wirksamer Aktivitäten von Bürgern in ihrer Gemeinde: in der Erarbeitung von Prioritäten, der Herbeiführung von Entscheidungen sowie bei der Planung und Umsetzung von Strategien. Die Unterstützung von Nachbarschaften und Gemeinden im Sinne einer vermehrten Selbstbestimmung ist ein zentraler Angelpunkt der Gesundheitsförderung; ihre Autonomie und Kontrolle über die eigenen Gesundheitsbelange ist zu stärken.

Die Stärkung von Nachbarschaften und Gemeinden baut auf den vorhandenen menschlichen und materiellen Möglichkeiten der größeren öffentlichen Teilnahme und Mitbestimmung auf. Selbsthilfe und soziale Unterstützung sowie flexible Möglichkeiten der größeren öffentlichen Teilnahme und Mitbestimmung für Gesundheitsbelange sind dabei zu unterstützen bzw. neu zu entwickeln. Kontinuierlicher Zugang zu allen Informationen, die Schaffung von gesundheitsorientierten Lernmöglichkeiten sowie angemessene finanzielle Unterstützung gemeinschaftlicher Initiativen sind dazu notwendige Voraussetzungen.

Persönliche Kompetenzen entwickeln

Gesundheitsförderung unterstützt die Entwicklung von Persönlichkeit und sozialen Fähigkeiten durch Information, gesundheitsbezogene Bildung sowie die Verbesserung sozialer Kompetenzen und lebenspraktischer Fertigkeiten. Sie will dadurch den Menschen helfen, mehr Einfluß auf ihre eigene Gesundheit und ihre Lebenswelt auszuüben, und will ihnen zugleich ermöglichen, Veränderungen in ihrem Lebensalltag zu treffen, die ihrer Gesundheit zu gute kommen.

Es gilt dabei, Menschen zu lebenslangem Lernen zu befähigen, und ihnen zu helfen, mit den verschiedenen Phasen ihres Lebens sowie eventuellen chronischen Erkrankungen und Behinderungen umgehen zu können. Dieser Lernprozeß muß sowohl in Schulen wie auch zu Hause, am Arbeitsplatz und innerhalb der Gemeinde erleichtert werden. Erziehungsverbände, die öffentlichen Körperschaften, Wirtschaftsgremien und gemeinnützige Organisationen sind hier ebenso zum Handeln aufgerufen wie die Bildungs- und Gesundheitsinstitutionen selbst.

Die Gesundheitsdienste neu orientieren

Die Verantwortung für die Gesundheitsförderung wird in den Gesundheitsdiensten, von Einzelpersonen, Gruppen, den Ärzten und anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens, den Gesundheitseinrichtungen und dem Staat geteilt. Sie müssen gemeinsam darauf hinarbeiten, ein Versorgungssystem zu entwickeln, das auf die stärkere Förderung von Gesundheit ausgerichtet ist und weit über die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinausgeht.

Die Gesundheitsdienste müssen dabei eine Haltung einnehmen, die feinfühlig und respektvoll die unterschiedlichen kulturellen Bedürfnisse anerkennt. Sie sollten dabei die Wünsche von Individuen und sozialen Gruppen nach einem gesünderen Leben aufgreifen und unterstützen sowie Möglichkeiten der besseren Koordination zwischen dem Gesundheitssektor und anderen sozialen, politischen, ökonomischen Kräften eröffnen.

Eine solche Neuorientierung von Gesundheitsdiensten erfordert zugleich eine stärkere Aufmerksamkeit für gesundheitsbesogene Forschung wie auch für die notwendigen Veränderungen in der beruflichen Aus- und Weiterbildung. Ziel dieser Bemühungen soll ein Wandel der Einstellungen und der Organisationsformen sein, die eine Orientierung auf die Bedürfnisse des Menschen als ganzheitliche Persönlichkeit ermöglichen.

Auf dem Weg in die Zukunft

Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, daß man sich um sich selbst und für andere sorgt, daß man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, daß die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen.

Füreinander Sorge zu tragen, Ganzheitlichkeit und ökologisches Denken sind Kernelemente bei der Entwicklung von Strategien zur Gesundheitsförderung. Alle Beteiligten sollten als ein Leitprinzip anerkennen, daß in jeder Phase der Planung, Umsetzung und Auswertung von gesundheitsfördernden Handlungen Frauen und Männer gleichberechtigte Partner sind.

Gemeinsame Verpflichtung zur Gesundheitsförderung

Die Teilnehmer der Konferenz rufen dazu auf:

an einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik mitzuwirken und sich dafür einzusetzen, daß ein eindeutiges politisches Engagement für Gesundheit und Chancengleichheit in allen Bereichen zustande kommt;

allen Bestrebungen entgegenzuwirken, die auf die Herstellung gesundheitsgefährdender Produkte, auf die Erschöpfung von Ressourcen, auf ungesunde Umwelt- und Lebensbedingungen oder eine ungesunde Ernährung gerichtet sind. Es gilt dabei, Fragen des öffentlichen Gesundheitsschutzes wie Luftverschmutzung, Gefährdungen am Arbeitsplatz, Wohn- und Raumplanung in den Mittelpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit zu stellen;

die gesundheitlichen Unterschiede innerhalb der Gesellschaften und zwischen ihnen abzubauen und die von den Vorschriften und Gepflogenheiten dieser Gesellschaften geschaffenen Ungleichheiten im Gesundheitszustand zu bekämpfen;

die Menschen selber als die Träger ihrer Gesundheit anzuerkennen und sie zu unterstützen und auch finanziell zu befähigen, sich selbst, ihre Familien und Freunde gesund zu erhalten. Soziale Organisationen und die Gemeinde sind dabei als entscheidende Partner im Hinblick auf Gesundheit, Lebensbedingungen und Wohlbefinden zu akzeptieren und zu unterstützen;

die Gesundheitsdienste und ihre Mittel auf die Gesundheitsförderung hin umzuorientieren und auf das Zusammenwirken der Gesundheitsdienste mit anderen Sektoren, anderen Disziplinen und, was noch viel wichtiger ist, mit der Bevölkerung selbst hinzuwirken;

die Gesundheit und ihre Erhaltung als eine wichtige gesellschaftliche Investition und Herausforderung zu betrachten und die globale ökologische Frage unserer Lebensweisen aufzuwerfen.

Die Konferenzteilnehmer rufen auf, sich in diesem Sinne zu einer starken Allianz zur Förderung der öffentlichen Gesundheit zusammenzuschließen.

Aufruf zu internationalem Handeln

Die Konferenz ersucht die Weltgesundheitsorganisation und alle anderen internationalen Organisationen, für die Förderung von Gesundheit Partei zu ergreifen und ihre einzelnen Mitgliedsländer dabei zu unterstützen, Strategien und Programme für die Gesundheitsförderung zu entwickeln.

Die Konferenz ist der festen Überzeugung, daß dann, wenn Menschen in allen Bereichen des Alltages, wenn soziale Verbände und Organisationen, wenn Regierungen, die Weltgesundheitsorganisation und alle anderen betroffenen Gruppen ihre Kräfte entsprechend den moralischen und sozialen Werten dieser Charta vereinigen und Strategien der Gesundheitsförderung entwickeln, daß dann „Gesundheit für alle“ im Jahre 2000 Wirklichkeit werden wird.

WHO-autorisierte Übersetzung: Hildebrandt/Kickbusch auf der Basis von Entwürfen aus der DDR und von Badura sowie Milz. Zur englischen Version: Ottawa Charter for Health Promotion (zur Webseite der WHO)

Weiterlesen: Rolf Rosenbrock: Die Umsetzung der Ottawa Charta in Deutschland (zur Webseite der Bibliothek des Wissenschaftszentrums Berlin)

Abbildung: Cool Canada von Takashi Toyooka, Creative Commons 2.0

Einige europäische Länder haben sie bereits, bei uns darf sie nicht wieder eingeführt werden: von Euthanasie ist die Rede. Mediale Kampagnen versuchen zurzeit wieder verstärkt, den Boden für angeblich notwendige neue gesetzliche Regelungen zu bereiten, die aktive Sterbehilfe wieder freigeben. Wir meinen, gerade in unserem Land muss der Schutz des Lebens weiter uneingeschränkte Priorität haben.

Deswegen unterstützen wir den Appell an den Deutschen Bundestag
Das gesellschaftliche Tötungsverbot darf nicht angetastet werden!
initiiert von BioSkop / Erika Feyerabend zusammen mit der Interessengemeinschaft Kritische Bioethik.

Mehr Info:

Info zur Sterbehilfedebatte bei uns im infoblog!

Sterbehilfe bedeutet Hilfe beim Sterben, nicht Hilfe beim Töten: Unser Leserbrief zum Stern 48/2006

“Ärzte – Im Einsatz verschollen” von Jeanne Sather. Eine Übersetzung von Beate Schmidt

Literaturhinweis: Stephan Sahm: Sterbebegleitung und Patientenverfügung. Kultur der Medizin Bd. 21, Campus, ISBN 978-3-593-38179-4 (Link zum Verlag)

Tagungsdokumentation: (Un)geregelter Tod. Über “Sterbewünsche” und “Sterbehilfe” im Schatten der Gesundheitsökonomie (Essen, 22. und 23. September 2006, Link zu BioSkop)

Die Deklaration von Helsinki (Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen = Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects) wird vom Weltärztebund herausgegeben und aktualisiert. Der erste Entwurf wurde 1964 vom Weltärztebund verabschiedet. Revisionen wurden 1975 (Tokio, Japan), 1983 (Venedig, Italien), 1989 (Hongkong), 1996 (Somerset West, Südafrika), 2000 (Edinburgh, Schottland) und 2004 (Tokio, Japan) verabschiedet. Die aktuellste Übersetzung in die deutsche Sprache ist auf der Webseite der Bundesärztekammer online unter:
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/92helsinki.pdf

Hinweis: Die Deklaration wurde im Oktober 2008 in Seoul, Südkorea erneut aktualisiert. Die aktuelle Version liegt in deutscher Sprache noch nicht vor, s. Hinweise zu den §§ 19 und 30 bei uns im infoblog! Aktuell gültige Version in englischer Sprache auf der Webseite des Weltärztebundes (World Medical Association): http://www.wma.net/e/policy/b3.htm

Zum Weiterlesen:

wikipedia: Deklaration von Helsinki

Die neue Deklaration von Helsinki – Vergleich mit der bisherigen Fassung. Jürgen Taupitz vergleicht die “Version 2000″ mit der Vorgänger-Version (Dt Ärztebl 2001; 98: A 2413–2420 [Heft 38]).

Hinweis: Zu Jochen Taupitz schreibt Klaus-Peter Görlitzer, Bioskop, Heft Nr. 45, März 2009, S. 3 unter der Überschrift “Merkwürdige Ärzteberater”: “Bei der Anhörung zum Patientenverfügungsgesetz am 4. März war ein Experte nicht geladen, der seit Jahren als Politikberater hofiert wird: der Mannheimer Juraprofessor Jochen Taupitz, bekannt etwa als Mitglied des Deutschen Ethikrates. Wenige Tage nach der Anhörung verschaffte sich Taupitz via Spiegel Resonanz. Ärzte, empfahl Medizinrechtler Taupitz im Gespräch mit dem Nachrichtenmagazin, sollten Menschen auch bei der Selbsttötung helfen; über Standesrichtlinien, die dies als unethisch bewerten, könne sich jeder Mediziner ohne juristische Probleme hinwegsetzen. Prompt reagierte die Bundesärztekammer (BÄK): »Wir wollen nicht, dass Ärzte sich an der Tötung von Menschen beteiligen – auch nicht als Gehilfe«, stellte BÄK-Vize-Chef Frank Ulrich Montgomery in einer Pressemitteilung klar. Wer Montgomery kennt, nimmt ihm das gern ab. Noch glaubwürdiger wäre die BÄK, wenn sie sich von Beratern wie Taupitz trennen würde: Der sitzt nämlich nach wie vor in der Zentralen Ethikkommission bei der BÄK. Und im selben Gremium wirkt auch Professor Dieter Birnbacher mit – ein Bioethiker, der gleichzeitig dem »Wissenschaftlichen Beirat« der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben (DGHS) vorsitzt.” Das sehen wir allerdings  auch so.

Der”Nürnberger Kodex” (1947)

Arzneimittelforschung: Wissenschaft im öffentlichen Interesse? Ein Buko Pharmabrief spezial 12/2005 ]]> http://www.bcaction.de/ethics/deklaration-von-helsinki/feed/ 0 http://www.bcaction.de/ethics/klinische-studien/ http://www.bcaction.de/ethics/klinische-studien/#comments Thu, 27 Dec 2007 15:11:36 +0000 Breast Cancer Action Germany http://www.bcaction.de/ethics/?p=33 Defizit No. 1 bei klinischen Studien in Deutschland ist das fehlende nationale Studienregister. [Hinweis: Das Register ist jetzt da, s. http://www.germanctr.org, jedoch die Verzeichnung der Forschung erfolgt auf freiwilliger Basis, das heißt in der Konsequenz weiter: Keine Verzeichnung.] So können sich weder PatientInnen noch Forschung einen Überblick über bei uns aktuell und in der Vergangenheit durchgeführte klinische Studien verschaffen. In einem solchen Studienregister muss auch die Verknüpfung zu den publizierten Ergebnissen verankert werden. Weil das Register jedoch fehlt, können auch die Ergebnisse der durchgeführten Studien (Versuche) nicht transparent nachverfolgt werden. Dieses hat dazu geführt, dass einerseits Ergebnisse zurückgehalten werden können, zum Beispiel wenn sie im Sinne des Auftraggebers nicht erwünscht sind, aber anderseits auch z.B. zu unnötiger Doppelarbeit.

Auf internationaler Ebene gibt es in den USA Clinicaltrials.gov, ein Register, dass als Service des NIH von der U.S. National Library of Medicine entwickelt wurde. Ferner gibt es Controlledtrials.com mit Sitz in London (UK). Dieses umfassende Register laufender klinischer Studien wird von der Science Navigation Group, einem Zusammenschluss unabhängiger Anbieter betreut, die sich mit dem Ziel zusammengeschlossen haben, Informationen und Service anzubieten, und zwar sowohl für Wissenschaft, als auch für Konsumenten. Hier registrierte randomisierte klinische Studien erhalten die sogenannte ISRCTN (International Standard Randomised Controlled Trial Number), die die Studie eindeutig identifiziert und wieder auffindbar macht, ähnlich wie wir das von Büchern mit der sogenannten ISBN (International Standard Book Number) bereits kennen.

Aus der Sicht von Patientinnen mit Brustkrebs, die sich an klinischen Studien beteiligen, ist es eine der Mindestanforderung, dass wenigstens auch die Ergebnisse an zentraler Stelle erschlossen werden. Eine nationale Registrierung von klinischen Studien muss auch in Deutschland deswegen gesetzlich vorgeschrieben werden, um damit zum Abbau an Transparenzmängeln in der klinischen Forschung beizutragen. Eine Verzeichnung in internationalen Registern sollte zusätzlich erfolgen.

Defizit 2: Brustkrebs ist “Forschungssubjekt”, doch auch eine wirklich wirksame Beteiligung an Forschungsinhalten, Studiendesign und Endpunkten bei der Entwicklung von Studien ist für Frauen und Patientinnen in Deutschland bisher nicht gegeben. Und es bleibt nicht ohne Folgen, wenn Forschung nicht konsequent an denjenigen ausgerichtet wird, für die sie eigentlich gemacht sein sollte. Darüber hinaus fehlt es bei uns an gut qualifizierten, kritischen Patientinnenvertreterinnen, die sich wirksam, kritisch und unabhängig für die Interessen von Frauen im Kontext Brustkrebs einbringen.

To be continued …

Lesen Sie dazu:

Eine Frage von Leben und Tod: Musa Mayer Wenn klinische Studien gefährdet sind – Die Perspektive einer Patientinnenvertreterin (pdf) in dt. Übersetzung. (Danke an plos für “Creative Commons”)

Wichtige Grundlagen, Basics und weitere relevante Hintergrundinfos zu klinischen Studien sollen hier zusammengetragen werden, um Qualitätsbewusstsein im Zusammenhang mit klinischen Studien – auch bei teilnehmenden Frauen – zu fördern:

• Der Nürnberger Ärztekodex (pdf) in der Fassung von 1947

• Die “Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki” (Empfehlungen für Ärzte, die in der biomedizinischen Forschung am Menschen tätig sind, 1996)

„Deutschland gehört in die Gruppe derjenigen Länder, in denen die Patientenrechte zersplittert auf verschiedene Gesetze und deren Interpretation durch Rechtsprechung und Literatur verteilt sind: Haftungsrecht, ärztliches Berufsrecht, Sicherheitsrecht (z. B. Arzneimittelrecht) und Krankenversicherungsrecht. Patientenrechte sind bisher das Ergebnis der Interpretation vorhandener allgemeiner Rechtsnormen durch die Rechtspraxis (insbesondere Gerichte) und die Rechtswissenschaft.“

In der nachfolgenden Auflistung kann man ersehen, wann andere Länder Ihr Patientenschutzgesetz erlassen haben:

Finnland, 1992: Lag om patientens ställning och rättigheter

Niederlande, 1994: Dutch Medical Treatment Act [offline, wird aber evaluiert ...]

Israel, 1996: Patient´s Rights Act

Litauen, 1996: Law on the Rights of Patients and Damage Done to Patients

Island, 1997: Lög um réttindi sjúklinga

Ungarn, 1997: Rights and Obligations of Patients (According to Act CLIV of 1997 on Health)

Lettland, 1997: The law of the Medicine

Griechenland, 1997: Law 2519/21-8-97

Dänemark, 1998: Lov om patienters retsstilling, LOV nr 482 af 01/07/1998

Norwegen, 1999: Pasientrettighetsloven

Georgien, 2000: The Law of Georgia on the right of patients

Schweiz, 2002: Patientenrechtverordnung, Patientenrechtsgesetz ist in Vorbereitung

Frankreich, 2002: LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Belgien, 2002: Act on Patients’ Rights

Estland, 2002 Entwurf: Draft of the Act on Patients’ Rights / Patsiendiseadus

Schweiz, 2003: Charta, Patientenrechtverordnung 1991, Patientenrechtsgesetz in Vorbereitung

Rumänien, 2003: Law of Patients’ Rights (law 46)

Zypern, 2005: Law 1/2005: Patient Rights Law (word.doc)

Und Deutschland?
Die Notgemeinschaft der Medizingeschädigten wandte sich 1997 mit einer Petition an den Deutschen Bundestag. “Eckpunkte für ein Patientenschutzgesetz” stellen auch Christoph Kranich (Verbraucherzentrale Hamburg) und der Rechtsanwalt Marcus Lindemann vor. Die Verabschiedung eines umfassenden Patientenschutzgesetzes in Deutschland forderte ferner auch der Bundesverband der Verbraucherzentralen und Verbraucherverbände im Jahr 2001. Die vorliegende sog. „Patientencharta“ (”Patientenrechte in Deutschland”) hat keinen verbindlichen Charakter. Deswegen ist ein eigenes Gesetzeswerk für Patientenrecht notwendig, um Patientenrechte auch juristisch abzusichern, damit etwaige Aufklärungs- und Behandlungsfehler auch juristisch im Interesse von Patientinnen und Patienten besser verfolgt werden können.

Die Patientencharta wird die juristische Lage von Patienten bei Medizinschäden nicht verbessern. Auch die Patientenbeauftragten bei Bund und Ländern können die individuellen Rechte der einzelnen Patientin nicht wirklich juristisch stärken. Rechte für die einzelne Patientinnen lassen sich nur aus einem Gesetz ableiten, was jedoch durch die oben beschriebene rechtliche Situation sehr schwierig ist. Der Verweis, wir hätten doch ein „Richterrecht“ und der Hinweis auf die Arbeit der „Schiedsstellen“ ist unzureichend für PatientInnen mit medizinjuristischen Problemen. Aus der Erfahrung von Frauen mit Brustkrebs wissen wir, dass es einen sehr langen Atem braucht, um juristische Ansprüche ggf. durchzusetzen, wenn im Zusammenhang mit der Brustmedizin etwas schief gegangen ist. Die Liste der möglichen Probleme in der Vergangenheit war lang. Vom Essener “Brustkrebs-Skandal” zu übersehenen Tumoren, über mangelnde Aufklärung beim Vorliegen von Brustkrebsvorstufen und sehr problematische Fälle beim Einsatz von Silikon in die Brust bei gesunden Frauen – bis über Probleme bei der Therapie in den unterschiedlichen Stadien der Erkrankung – sind viele Erfahrungsberichte in den vergangenen Jahren zu uns gedrungen. Sicher hat auch die Ermangelung einer hoch spezialisierten Brustkrebsmedizin und das Fehlen eines qualitätsgesicherten Programms zur Früherkennung von Brustkrebs bis in die jüngere Vergangenheit nicht zuletzt Medizinschäden und juristische Probleme begünstigt.

So sollte es nicht bleiben. Ein PatientInnenschutzgesetz wird die Situation von PatientInnen in Deutschland dahingehend verbessern, dass sie auch Recht bekommen können, wenn sie im Recht sind. Initiativen und Petitionen an den Deutschen Bundestag, z.B. durch die “Bundesarbeitsgemeinschaft der Medizingeschädigten”, haben bisher allerdings wenig bewegt, obwohl der Petitionsausschuss sich einig war, dass ein solches PatientInnenschutzgesetz geschaffen werden soll (siehe z.B. Berichterstattung: http://www.bundestag.de/bp/2000/bp0012/0012072a.html
http://www.bundestag.de/aktuell/hib/2000/0030003.html)

Die Arbeit „Ansätze für eine Stärkung der Patientenrechte im deutschen Recht –Bestandsaufnahme und Handlungsperspektiven“, erstellt im Auftrag der Enquete-Kommission „Recht und Ethik der modernen Medizin“ des Deutschen Bundestages durch Prof. Dr. Gerfried Fischer, Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Internationales Privatrecht u.a., hat mit Stand März 2002 keine Empfehlung für die Notwendigkeit eines solchen Patientenschutzgesetzes, wie es in zahlreichen anderen Ländern längst üblich ist, abgegeben.

Wer sich für den frühen Zugang zu unzureichend getesteten Therapien engagiert, mag vielleicht glauben, dass er Patientinnen und Patienten hilft. Diese Aktivitäten können jedoch heutige PatientInnen gefährden und zukünftigen PatientInnen den Zugang zu dem Wissen verbauen, das sie brauchen, um „evidenzbasierte“ Behandlungsentscheidungen treffen zu können.

Vor 12 Jahren klagte eine meiner Freundinnen aus der Brustkrebs-Selbsthilfegruppe vor Gericht, weil ihre Krankenversicherung die Kosten für die Knochenmark-Transplantation verweigert hatte. Ihre erste Transplantation war erfolglos und ihr Krebs wieder auf dem Vormarsch. Die Versicherung lehnte die Kostenübernahme ab, weil es sich um eine experimentelle Therapie handelte. Der Richter, selbst ein Krebsüberlebender, war aufgrund der eingelegten Rechtsmittel sichtbar bewegt, und meine Freundin bekam ihre Transplantation. Sechs Monate später war sie tot – nicht wegen der fortschreitenden Brustkrebserkrankung, sie starb an den Folgen der durch die Behandlung hervorgerufenen Schädigung des Knochenmarks. Dann starb ein paar Monate später eine zweite Freundin mit Brustkrebs nach ihrer Transplantation und ich fing an, die Studien selbst zu lesen und mir Stück für Stück zusammenzusetzen, was die aktuellen Studien tatsächlich zeigten – und was sie nicht beweisen konnten. Meine Ausbildung zu klinischen Versuchen hatte begonnen, ich habe dies bereits in dem 2003 erschienenen Artikel „Vom Zugang zum Beweis: Der Weg zur Patientinnenvertretung“ beschrieben. [1] Es brauchte eine ganze Weile und einige Bemühungen, um das Kräftespiel, das sich zu diesem Zeitpunkt mit Knochenmark-Transplantationen und Brustkrebs in Amerika abspielte, zu verstehen. Und wie einerseits die Hoffnungen auf der Seite der Patientinnen und Onkologen und andererseits öffentlicher Druck, herzzerreißende Medienberichte von todkranken jungen Müttern, politische und gesetzliche Verpflichtungen von Kostenträgern, persönliche Reputationen von Wissenschaftlern sowie die Gewinnspannen von Krankenhäusern mit Transplantationsbetten, die es zu füllen galt, dazu führten, eine toxische und teure Behandlung breit zu bewerben, bevor es einen ausreichenden Nachweis gab, dass diese Behandlung wirkt und sicher ist.

Der Run, sich mit unerprobten Therapien behandeln zu lassen
Erst in der Rückschau können wir diese Dynamik heute einschätzen und sehen, wie die unkritische Annahme dieser Therapie im Versuchsstadium die Zeitspanne um Jahre verlängerte, die es zusätzlich brauchte, um Brustkrebspatientinnen in randomisierte Studien einzubinden, die erst sehr viel später definitiv die Frage nach der Effektivität der Behandlung beantworten konnten.

Nach 10 Jahren hatten tatsächlich mehr als 20.000 amerikanische Frauen diese Behandlung ertragen, für die es keinen nachvollziehbaren Grund gab. Viele starben trotzdem, während andere mit ernsten und lang anhaltenden Nebenwirkungen zurückblieben.

Abb.: Der Run, sich mit unerprobten Therapien behandeln zu lassen, kann damit enden, dass PatientInnen Schaden nehmen (Illustration: Giovanni Maki)

Natürlich sind die Frauen, die damit anfangen, sehr krank. Und die vorherrschende aktuelle Meinung der Stunde ist dann, dass zerstörende Umstände nach zerstörenden Maßnahmen verlangen. Die Verabreichung einer so hohen Chemotherapiedosis, die das Knochenmark zerstört, dann die Patientin mit den eigenen Stammzellen oder Knochenmark retten – dieser Therapie liegt eine dramatische gefühlsmäßige Anziehungskraft zugrunde. Viele Frauen, einschließlich meiner beiden bereits in der Einleitung genannten Freundinnen damals, versprachen sich davon, „den Kampf aufzunehmen”, um dafür ein längeres Leben und einen sanfteren Tod zu haben, als wenn sie sich konventionell behandeln lassen würden. „Wenn ich sterbe“, äußerten besonders junge Frauen häufig, „dann möchte ich, dass meine Kinder wissen, dass ich alles getan habe, was möglich ist“. Ein Transplantationszentrum nutzte dieses bezwingende Argument als Marketingtrick.

Naiv glaubte ich bis dahin, dass sich die Ärzte auf einen guten Evidenzgrad stützten, besonders weil es sich um eine so toxische und kostenintensive Therapie handelte. Sicher würden sie es sich nicht erlauben, sich von einer partiellen Evidenz oder einer verlockenden Theorie leiten zu lassen, etwa
dass mehr besser ist oder
- dass lediglich ein eindrucksvolles Ansprechen des Tumors in unkontrollierten Phase-II-Versuchen der Hochdosisregime derzeit den klinischen Erfolg versprach. Oder, noch schockierender,
- dass es nur einen kleinen randomisierten, von vielen als fehlerhaft in Frage gestellten Versuch gab, bei dem sich später auch noch herausstellte,
- dass gefälschte Daten den klinischen Erfolg belegen sollten,
was von den Patientinnen für eine etablierte Therapie gehalten wurde. [2–5]

Meine Ausbildung in der klinischen Forschung begann
Wenn ich zurückschaue, kann ich jetzt meine Radikalisierung als Patientinnenvertreterin nachzeichnen. Es begann mit meinem anfänglichen Interesse, sich hinsichtlich der ordnungsgemäßen Durchführung klinischer Versuche zu engagieren und führte zu der beunruhigenden Entdeckung, dass nämlich im Falle der Knochenmark-Transplantation bei Frauen mit Brustkrebs das Werkzeug der Wissenschaft durch den Run, sich mit unerprobten Therapien behandeln zu lassen, untergraben wurde. Die Tatsache, dass so etwas passiert, wirkte massiv desillusionierend. Ich war enttäuscht von den Onkologen. Aber noch verstörender war für mich die Rolle, die viele Patientinnenvertreterinnen dabei gespielt hatten. Sie gewährleisteten breiten Zugang zu Knochenmark-Transplantationen und sabotierten dabei effektiv den Einschluss in die randomisierten Studien, die eine aussagefähige Antwort dazu bereits Jahre früher ermöglicht hätten. Damit wäre Leben gerettet worden und viel persönliches Leiden wäre Patientinnen erspart geblieben, sowie nicht zuletzt hätten auch enorme finanzielle Ausgaben gespart werden können.

Vor drei Jahren rief ich diese Zusammenhänge auf der jährlichen Patientinnenvertrerterinnen-Trainings-Konferenz der National Breast Cancer Coalition in Erinnerung. Seit die Knochenmark-Transplantationsära 1999 endete, waren sich viele der Frauen, die in jüngerer Zeit die Diagnose Brustkrebs erhalten hatten, nicht mehr bewusst, was in den 90er Jahren abgelaufen war, und das neue Mantra der „targeted therapy“ („zielgerichtete Therapie”) hat inzwischen das „mehr-ist-besser-Modell“ ersetzt.

Das Transplantationsdebakel verstärkte auch den Beschluss und die langfristige Anbindung an evidenzbasierte Medizin und Forschungsstandards, die hinsichtlich der Bekämpfung von Brustkrebs von der National Breast Cancer Coalition (NBCC – der größten Basis- und Patientinnenvertretungsorganisation zu Brustkrebs in den Vereinigten Staaten) kommuniziert werden. Ziemlich allein unter den Brustkrebsorganisationen hatte die NBCC es abgelehnt, sich für den Zugang zu dieser noch unzureichend erprobten Therapie einzusetzen, solange der Wirksamkeitsbeleg ausstand. Ihr Positionspapier zur Knochenmark-Transplantation wurde damals von vielen als rigide und gefühllos wahrgenommen. Erst heute gewinnt der unbeirrte Einsatz für evidenzbasierte Therapien und die Notwendigkeit der Durchführung von Versuchen (randomisierten klinischen Studien) vor dem flächendeckenden Einsatz in der Behandlung das notwendige Verständnis.

Was ich über klinische Studien gelernt habe
Tragödien können manchmal auch sehr lehrreich sein. Als Patientinnenvertreterin erhielt ich damals eine unvergessliche Lektion, wie klinische Versuche durch den verfrühten Einsatz einer unerprobten Therapie schrecklich schief gehen können. Dieses außerordentlich schmerzhafte Beispiel lehrte mich – und viele andere Patientenvertreterinnen in Sachen Brustkrebs – eine ganze Menge über klinische Versuche, wie etwa
- Limitierungen von Phase II Studien,
- die entscheidende Rolle der Randomisierung und der Kontrollgruppen,
- Gefahren einer verzerrenden Vorauswahl (”selection bias”) und
- Mittelwertbildung (”stage migration“) sowie
- Ersatzendpunkte ( “Surrogatmarker” wie z.B. das “Ansprechen” eines Tumors), die jedoch versagen, wenn sie den klinischen Vorteil vorhersagen sollen. Ich habe auch gelernt, wie unglaublich wichtig es ist, die Integrität klinischer Studien – für die heutigen und zukünftigen PatientInnen – zu schützen. Es ist eine Frage von Leben und Tod.

Die Durchführung randomisierter klinischer Versuche war seitdem in den vergangenen Jahren oftmals in Gefahr. Was mich angespornt hat, an dieses dunkle Kapitel in unserer Geschichte zu erinnern, waren die laufenden legalen Aktivitäten einer Organisation, die als „Abigail Alliance“ (http://abigail-alliance.org) bekannt ist. Gegründet von überlebenden Familienmitgliedern von KrebspatientInnen, die keinen Zugang zu den experimentellen Therapien, die sich noch in der Entwicklung befanden, erhielten, startete die Abigail Alliance mit Unterstützung von widerständigen Bürgerinitiativen in Washington, D.C. die erste Bürgerpetition und nachfolgend eine Klage gegen die amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA). Sie reklamierten, dass die vorhandenen Beschränkungen für experimentelle Therapien einen Rechtsverstoß gegen die bürgerlichen Rechte sterbender Patienten seien. Sie schlugen ein Regelungsverfahren für die Vermarktung von experimentellen Behandlungen nach Phase-I-Studien für Patienten, für die keine Alternativen verfügbar waren, vor und behaupteten, dass dieses in keiner Weise die Abwicklung laufender klinischer Forschungen stören würde. (Die Eingabe wurde im November 2005 dem amerikanischen Senat vorgelegt.)

Die Abigail Alliance-Mitglieder waren fest davon überzeugt, dass ihre Angehörigen hätten gerettet werden können, wenn sie nur den Zugang zu diesen Therapien erhalten hätten. Für sie – und auch für mich ein Jahrzehnt zuvor, bevor ich verstand, was auf dem Spiel steht – war der Erfolg dieser innovativen Therapien so nahe liegend. Der Bedarf war akut. Geliebte Menschen starben. Neue Therapien wurden entwickelt. Wie kann jemand so grausam sein, Patienten die nächste neue Behandlung, die ihr Leben retten oder verlängern könnte, zu verweigern? Randomisierte Studien wurden nicht nur als unnötig, sondern als ethisch nicht vertretbar eingestuft. Für sie war die Vorstellung eines Widerstandes schlicht eine Absurdität. Der intensive Glaube an die Wirksamkeit der Medikamente, genährt von der pharmazeutischen Industrie, hielt die Hoffnung am Leben.

Zuerst wirkte die Abigail Alliance-Initiative, Medikamente bereits nach den Phase-I- Versuchen zu vermarkten, so absurd, dass die meisten von uns Patientinnenvertreterinnen sie nicht wirklich ernst nahmen und auch nicht aktiv wurden. Aber die Alliance meinte es sehr ernst und war sehr zielstrebig. Mit der Veröffentlichung des lachenden Gesichts von Abigail, der verstorbenen Tochter der Gründerin, erreichte diese Gruppe beträchtliche Medienwirksamkeit z.B. mit dem Erscheinen in NBC’s Today Show, die das “Wall Street Journal” zu einem Editorial mit dem unvergesslichen Titel „FDA zu Patienten: Fallt tot um“ (FDA to patients: Drop dead) [6] inspiriierte.

Die erste Welle von Aktivismus für den frühen Zugang zu Therapien kam natürlich von den AIDS-Patientenvertretern, die zu vermehrten „beschleunigten Zulassungen“ führten bzw. der “Unterabteilung H-Regulierungen” im Jahr 1993, die die frühe Vermarktung von Medikamenten im Falle von lebensbedrohlichen Erkrankungen, für die keine andere Behandlung existierte, zuließ (siehe http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/onctools/Accel.cfm). Diese Zulassungen konnten auf Surrogat-Endpunkten in unkontrollierten Versuchen beruhen, mit der Auflage, dass der klinische Erfolg endgültig in randomisierten, kontrollierten „post-Marketing“-Studien, also in Studien mit bereits im Handel befindlichen Medikamenten, erfolgen sollten. Im Laufe der Jahre wurden viele Krebsmedikamente auf diesem Weg zugelassen.

Mittlerweile hat sich mein eigenes Verständnis für die Probleme in Bezug auf klinische Versuche weiterentwickelt. Weil meine Arbeit Frauen mit metastasiertem Brustkrebs in den Mittelpunkt stellt, wurde ich infolge meines intensiven Interesses an der Entwicklung von Medikamenten und der klinischen Forschung eine Patientinnenvertreterin und Beraterin des FDA-Programms zur Entwicklung von Krebsmedikamenten.

Die beschleunigte Zulassung von Krebsmedikamenten
Im September 2002 gab die Onkologische Medikamentenberatungskommission, trotz gleichzeitig vorliegender negativer Ergebnisse in großen randomisierten Studien [10,11], die Empfehlung zur Zulassung von AstraZeneca’s Medikament Gefitinib (Iressa), die auf auf einer 10%igen Ansprechrate bei nichtkleinzelligem Lungenkrebs im Spätstadium beruhte. [7–9]

Es war eine hitzige, emotionale Konferenz mit vielen Patienten, die ansonsten nicht mehr leben würden und persönlich Zeugnis zum Nutzen des Medikaments ablegten. Offensichtlich war die Wirksamkeit des Medikaments bei dieser kleinen Minderheit von Patienten gegeben. Mehrere der anderen Konferenzteilnehmer waren jedoch, bei einem aktuell vorliegenden Nachweis von lediglich 20 Patienten, die in zwei kleinen Phase-II-Versuchen ein Tumoransprechen zeigten, aufgrund der Schaffung eines Präzedenzfalls durch das Votum zur Zulassung beunruhigt. Andere wollten gerne wissen, warum es für diese „gezielte“ Therapie kein Ziel für ein Ansprechen oder Nichtansprechen gefunden wurde, wie etwa bei Trastuzumab (Herceptin) und hormonellen Therapien bei Brustkrebs.

Die FDA veranstaltete ein Treffen der Onkologischen Medikamentenberatungskommission im folgenden Frühjahr. Hier überprüften wir sieben Krebsmedikamente mit acht Indikationen, für die eine beschleunigte Zulassung bewilligt, aber noch keine Zulassungsstudien durchgeführt worden waren. Um das Problem zu umgehen, das viele Medikamente aufweisen, die „beschleunigt“ zugelassen werden, nämlich erst dann Patienten in Studien aufzunehmen, wenn das Medikament bereits auf dem Markt ist, stimmte AstraZeneca zu, die Zulassungsstudie für Gefitinib im Ausland abzuschließen. Aber Gefitinib versagte endgültig und konnte in der großen Zulassungsstudie „Iressa Survival evaluation in lung cancer“ (dt. etwa „Iressa Überlebenszeitbewertung bei Lungenkrebs“) keinen Vorteil zeigen. [12–15] Mittlerweile haben unabhängige Wissenschaftler erforscht, wie man die etwa 10% der Patienten mit Lungenkrebs, die eine Mutation des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors aufweisen, identifiziert, bei denen das Medikament hilft. [16–18] Im November 2004 erhielt dann Genentech’s konkurrierender “Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitor” Erlotinib (Tarceva) die volle FDA-Zulassung. Angesichts der erfolglosen Zulassungsstudie für Gefitinib wurde das Medikament von der FDA tatsächlich vom Markt genommen, jedoch mit der Einschränkung, dass Patienten, denen das Medikament tatsächlich half, ihre Behandlung fortsetzen durften. Neben vielen anderen Beispielen zeigt die Geschichte von Gefitinib bei Lungenkrebs die dringende Notwendigkeit der gleichzeitigen Entwicklung von Biomarkern, die vorhersagen können, wann es sinnvoll sein kann, die „zielgerichteten Therapien“ einzusetzen.

Der frühzeitige Zugang zu Therapien mit den entsprechenden Auswirkungen auf die klinische Forschung ist nur einer der vielen wichtigen Belange im Zusammenhang mit klinischen Versuchen, die berücksichtigt werden müssen. Es war mir wichtig, das hervorzuheben, weil es einen Brennpunkt kennzeichnet, der engagierte PatientInnen und die Öffentlichkeit während der Zeit meines Engagements durchweg beschäftigt hat.

Der vorzeitige Abbruch von Studien
Im Frühjahr 2005 hielt ich auf dem jährlichen Treffen der „Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie“ über ein verwandtes Thema —nämlich das ethische und klinische Dilemma, das mit der frühen Schließung von klinischen Versuchen bei Brustkrebs einhergeht —einen Vortrag, der aufgezeichnet wurde und der einschließlich der Präsentationsfolien online verfügbar ist unter http://asco.org/ac/1,1003,_12-002511-00_18-0034-00_19-001290-00_21-001,00.asp.
Mit steigender Tendenz wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Studien vorzeitig abgebrochen, namentlich die Brustkrebs Tamoxifen Präventionsstudie (P-1 Breast Cancer Tamoxifen Prevention Trial) [19], die MA-17 Studie zu Letrozol (Femara) nach Tamoxifen [20] und vor allem die adjuvanten Herceptin-Studien [21].

Das Fragestellung beim vorzeitigen Abbruch klinischer Studien ist identisch mit derjenigen bei der beschleunigten Zulassung experimenteller Therapien – in beiden Fällen muss die Balance zwischen der akuten Notwendigkeit von Patientinnen, heute behandelt zu werden, gegen das gewonnene Wissen, das eine evidenzbasierte Medizin für die zukünftigen Patientinnen überhaupt erst möglich macht, abgewogen werden. Patientinnen, die zukünftig Behandlungsentscheidungen treffen müssen, profitieren – nach der Veröffentlichung ausgereifter Resultate aus der klinischen Forschung – natürlich am meisten von der Beendigung gut geplanter randomisierter Studien mit aussagefähigen Endpunkten und vorliegenden Ergebnissen aus langen Nachbeobachtungszeiten. Ihren Anliegen ist selten gedient

• mit dem frühzeitigen Abbruch bzw.
• mit Studiendesigns, die die Teilnehmerinnen nicht randomisieren, die
• die Toxizitäten nicht sorgfältig untersuchen und dabei
• nicht auf das Gesamtüberleben schauen oder es
• vernachlässigen, durch die Nachbeobachtungen (sog. “follow-up”) alle unerwarteten Langzeitwirkungen zu erfassen.

Evidenzbasierte Patientinnenvertretung
Es ist wichtig für uns als Patientinnenvertreterinnen, über diese Kernpunkte in jedem verfügbaren Forum zu sprechen, und zwar sowohl als Einzelpersonen und als Organisationen. Die Thematisierung schult auf diese Weise sowohl die Öffentlichkeit, wie auch für die medizinische und wissenschaftliche Fachwelt. In meinem Artikel aus dem Jahr 2003 [1] habe ich die “Zugangsverfechter” definiert als diejenigen, die ihre Rolle darin sehen, so zu argumentieren, wie die Abigail Alliance: Für frühesten Zugang – ohne Rücksicht hinsichtlich der Auswirkungen auf die klinische Forschung.

Jede/r braucht evidenzbasierte Behandlung
Als ich im Jahr 2003 den Artikel schrieb, wollte ich die medizinischen Spezialisten wissen lassen, so wie ich Sie auch heute wissen lassen möchte, dass die Sichtweise der Interessenvertreter, die nach einem frühest möglichen Zugang und Kompromissen bei den klinischen Studien schreien, weit enfernt von der Komplexizität des Anliegens ist. Vielen der qualifizierten PatientenvertreterInnen ist genau wie den medizinischen Spezialisten daran gelegen, die allerbesten Evidenzen [= meint beweisgestützte Ergebnisse als Grundlage] für die medizinische Behandlung aus der Forschung zu erhalten. Wir können etwas tun. Unsere Geschichten haben die Power, die Öffentlichkeit zu bewegen, Einfluss auf Politik und Gesetzgebung zu nehmen und damit zu helfen, dass Patientinnen in die Studien eingeschlossen werden können, an denen sie teilnehmen wollen.

Ich glaube, dass in evidenzbasierter Medizin qualifizierte Patientinnenvertretererinnen einen Platz und eine Stimme an jedem Tisch haben müssen, an dem klinische Versuche entwickelt und umgesetzt werden.

Zusammen mit Wissenschaftlern und Klinikern können wir Spezialisten helfen, die sinnvollsten Fragen zu definieren und damit sicherstellen, dass die Gestaltung und die Durchführung von Versuchen so ist, wie sie sein sollte. Und wir können dabei helfen, die Öffentlichkeit über die Notwendigkeit von gut geplanten, richtig durchgeführten klinischen Versuchen zu informieren.

Als Autorin verstehe ich etwas von der Kraft persönlicher Erfahrungen. Persönliche Erfahrungen vermenschlichen Politik und bieten den persönlichen Kontext, in dem politische Richtlinien und Positionen die Menschen wirklich ansprechen. Ohne unsere menschlichen Erfahrungen, die Grund und Bedeutung veranschaulichen und erläutern, sind die Positionen der medizinischen Spezialisten nicht sehr aussagefähig für die Öffentlichkeit und für die Patientinnen, die an den Studien teilnehmen sollen. Richtig vermittelt, haben Erfahrungen die Energie, Herz und Verstand zu bewegen und Menschen zu verändern. Potentiell haben Erfahrungen die Kraft, eine Öffentlichkeit zu erreichen, die noch über wenig Verständnis für Forschungszusammenhänge und den Bedarf an gut geplanten und korrekt durchgeführten klinischen Studien verfügt. Jeder wird mit Krankheiten konfrontiert. Wir alle brauchen eine evidenzbasierte Behandlung.

Wir müssen diese wichtigen Erfahrungen erklären und unseren Standpunkt deutlich formulieren. Meine Arbeit als eine Patientinnenvertreterin mit persönlicher Erfahrung bei der NBCC sagt mir, dass politische Positionen wichtig sind und dass wir einen Einfluss auf sie nehmen können, wenn wir bereit sind, zu unseren Prinzipien zu stehen. Organisationen, wie auch Individuen sind bekannt für die Positionen die sie einnehmen und die Werte, für die sie stehen. Konsequente, wohlbegründete evidenzbasierte Positionen nötigen Respekt ab, wenn auch nicht immer Zustimmung. Das erreicht die unerschütterliche Ablehnung, eine unangebrachte Position einzunehmen, selbst wenn diese auch populärer sein mag.

Es ist das Kennzeichen von etwas, das schlicht mit Integrität bezeichnet wird.
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Dieser Artikel wurde erstellt nach einem Gespräch, das stattfand auf dem Jahrestreffen der Gesellschaft für Klinische Studien in Portland, Oregon im Mai 2005. Die Übersetzung ins Deutsche wurde im Januar 2007 angefertigt.

Über Musa Mayer:
Interessenkonflikte: Die Autorin erklärt, dass keine Interessenkonflikte existieren.

Musa Mayer engagiert sich, seitdem sie 1989 selbst an Brustkrebs – im Stadium II – erkrankt ist. Ihr besonderer Schwerpunkt: Sie gibt den Patientinnen Unterstützung, die mit der metastasierten Erkrankung leben müssen und hilft, gute Behandlungsentscheidungen zu treffen. Musa Mayer arbeitet mit der FDA, der National Breast Cancer Coalition (einem Zusammenschluss von über 100 Mitgliedsorganisationen und über 10.000 Mitgliedern), dem Institute of Medicine und anderen Organisationen zusammen. SIe hat eine eigene Website unter: http://www.advancedbc.org

Originalartikel: Mayer M (2005) When Clinical Trials Are Compromised: A Perspective from a Patient Advocate. PLoS Med 2(11): e358 doi:10.1371/journal.pmed.0020358, veröffentlicht am 18. Oktober 2005. Dieser Artikel ist ebenfalls – leicht geändert – erschienen in Cancerworld, 2006, March/April. Dieser Übersetzung liegt der Text aus PLoS zugrunde. Copyright: © 2005 Musa Mayer.

Abkürzungen/Worterklärungen:

klinische Versuche
In den vergangenen Jahren hat sich bei uns der Begriff “klinische Studie” sehr stark durchgesetzt, während im anglo-amerikanischen Sprachraum weiterhin von “clinical trials” also klinischen Versuchen gesprochen wird. Der Begriff “Studie” kann verschleiern, dass es sich Therapien im Versuchsstadium handelt. Die Behandlung innerhalb von klinischen Versuchen wird auch bei uns zunehmend marketing-orientiert propagiert. Wie von Musa Mayer sehr gut beschrieben, sind klinische Versuche wichtig für die Weiterentwicklungen in unserer Medizin. Dennoch sollte durchaus mit dem Begriff “Versuch” deutlich gesagt werden, worum es geht.

evidenzbasiert
“Evidenzbasierte Medizin (EbM, v. engl. evidence „Beweis, Nachweis, Hinweis“; die korrekte Übersetzung wäre “Beweisgestützte Heilkunde” – siehe auch unter Evidenz) zielt darauf, patientenorientierten Entscheidungen in der Medizin eine wissenschaftlichere Grundlage zu geben, als dies oft der Fall ist.
Der Begriff evidence-based medicine wurde Anfang der 1990er Jahre von Gordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackett an der McMaster University, Hamilton, Kanada, geprägt.” (Quelle: Wikipedia)

FDA
Food and Drug Administration, die Amerikanische Arzneimittelzulassungbehörde, http://www.fda.gov
Die Aufgabe der FDA wird bei uns in Deutschland von verschiedenen Stellen wahrgenommen. Wichtig in diesem Zusammenhang sind das Bundesinstitut für Arneimitteln und Medizinprodukte (BfArM) http://www.bfarm.de, das jedoch zukünftig voraussichtlich per Gesetz als Anstalt des öffentlichen Rechts zur “Deutsche Arzneimittel- und Medizinprodukteagentur“ (DAMA) werden soll, sowie u.U. auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQwiG) http://www.iqwig.de und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) http://www.g-ba.de

NBCC
National Breast Cancer Coalition, größter Zusammenschluss von Brustkrebsorganisationen in den USA:  http://www.natlbcc.org

Surrogat-Endpunkt
Ein Surrogat-Endpunkt im Zusammenhang mit klinischen Studien ist ein Meßwert, der sozusagen “ersatzweise” festgelegt wird. Beispiel aus Wikipedia: “Die Messung des Blutfettwertes in einer klinischen Studie über fettsenkende Medikamente, anstelle der Überlebensrate. Das eigentliche Ziel von Lipidsenkern ist die Verlängerung des Lebens, nicht nur die dazu beitragende Senkung des Lipidspiegels.”

Quellenangaben:
1. Mayer M (2003) From access to evidence: An advocate’s journey. J Clin Oncol 21:3881–3884. http://www.jco.org/cgi/reprint/21/20/3881

2. Bezwoda WR (1999) Randomised, controlled trial of high dose chemotherapy (HD-CNVp) versus standard dose (CAF) chemotherapy for high risk, surgically treated, primary breast cancer. P Am Soc Clin Oncol 18:2.

3. Bezwoda WR (1999) Randomised controlled trial of high dose chemotherapy (HD-CNVp) versus standard dose (CAF) chemotherapy for high risk, surgically treated, primary breast cancer. Eur J Cancer 35:230.

4. Mayer A, Earl H (2001) Whither high- dose chemotherapy in breast cancer? Breast Cancer Res 3:8–10. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=138669.

5. Weiss RB, Rifkin RM, Stewart FM, Theriault RL, Williams LA, et al. (2000) High-dose chemotherapy for high-risk primary breast cancer: An on-site review of the Bezwoda study. Lancet 355:999–1003.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_
uids=10768448&dopt=Abstract

6. [Anonymous]. (2002 September 24) FDA to patients: Drop dead. Wall Street Journal: A18.

7. AstraZeneca International. (2002) FDA advisory committee votes in favour of accelerated approval of AstraZeneca’s Iressa (ZD1839) for advanced non-small cell lung cancer. London: AstraZeneca International.
http://www.astrazeneca.com/pressrelease/450.aspx

8. United States Food and Drug Administration Oncologic Drugs Advisory Committee. (2002) Briefing information NDA 21-399 Iressa (gefitinib). Rockville (Maryland): United States Food and Drug Administration Oncologic Drugs Advisory Committee. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/02/briefing/3894b1.htm

9. Cohen MH, Williams GA, Sridhara R, Chen G, Pazdur R (2003) FDA drug approval summary: Gefitinib (ZD1839) (Iressa) tablets. Oncologist 8:303–306.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_
uids=12897327&dopt=Abstract

10. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, Scagliotti G, Rosell R, et al. (2004) Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: A phase III trial—INTACT 1. J Clin Oncol 22:777–784. http://www.jco.org/cgi/reprint/22/5/777

11. Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH, Natale RB, Miller V (2004) Gefitinib in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: A phase III trial—INTACT 2. J Clin Oncol 2004 22:785–794.  http://www.jco.org/cgi/reprint/22/5/785

12. AstraZeneca International. (2004) Gefitinib (Iressa) lung cancer ISEL trial shows no overall survival advantage in a highly refractory population. London: AstraZeneca International. http://www.astrazeneca.com/pressrelease/4245.aspx

13. United States Food and Drug Administration. (2005) Alert for healthcare professionals. Gefitinib (marketed as Iressa). Rockville (Maryland): United States Food and Drug Administration.  http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/gefitinibHCP.pdf

14. United States Food and Drug Administration. (2005) Questions and answers on Iressa (gefitinib). Rockville (Maryland): United States Food and Drug Administration.
http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/iressa/iressaQ&A2005.htm

15. Thatcher N, Chang A, Parikh P, Pemberton K, Archer V (2005) Results of a phase III placebo-controlled study (ISEL) of gefitinib (IRESSA) plus best supportive care (BSC) in patients with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) who had received 1 or 2 prior chemotherapy regimens [abstract]. 96th Annual Meeting of American Association of Cancer Research; 2005 April 16–April 20; Anaheim (California), United States of America. American Association of Cancer Research. Abstract No. LB-6.

16. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, et al. (2004) Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 350:2129–2139.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/350/21/2129

17. Paez JG, Janne PA, Lee JC, Tracy S, Greulich H, et al. (2004) EGFR mutations in lung cancer: Correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 304:1497–1500.
http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/304/5676/1497

18. Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J, Politi K, et al. (2004) EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from “never smokers” and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci U S A 101:13306–13311.
http://www.pnas.org/cgi/reprint/101/36/13306

19. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, et al. (1998) Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 90:1371–1388. http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/reprint/90/18/1371

20. Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, et al. (2003) A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 349:1793–1802.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/19/1793

21. Burstein HJ (2005) Improving breast cancer outcomes with targeted therapy in the adjuvant setting. 41st American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; 2005 13 May–17 May; Orlando, United States of America. American Society of Clinical Oncology.
http://www.medscape.com/viewarticle/506534 (Registrierung erforderlich).

Ich nenne sie “im Einsatz verschollene Ärzte“ ["Missing in Action", 1.] – Ärzte, die im Einsatz verloren gehen, während ihre Patienten sterben.

KrebspatientInnen erwarten von ihrem Arzt, der sie über die ganze Zeit der Erkrankung behandelt hat, nicht, dass er sich umdreht und weggeht, sobald sie unheilbar krank sind. Aber das ist es, was öfter passiert als umgekehrt. Der Arzt wird sie bei einem Hospiz zur Palliativversorgung los oder schickt sie zum Sterben nach Hause, und fertig: Diese sterbenden PatientInnen hören oder sehen ihren Arzt nie wieder. Während ihres letzten Termins sagen Onkologen oft nicht einmal auf Wiedersehen oder geben zu, dass sie die PatientInnen nicht wiedersehen werden.

Als meine Freundin Surain af Sandeberg im Frühjahr 2002 [2] an Krebs starb, erzählte mir ihr Ehemann Robert, wie betrübt er war, dass sie von Surains Ärztin seit ihrem letzten Termin nichts gehört hatten.

Surain hatte metastasierten Brustkrebs. Ende 2001 entdeckte ihre Ärztin, dass sich der Krebs in ihr Gehirn ausgebreitet hatte, und sie bekam eine Strahlentherapie ihres Kopfes. Dann wurde in ihrer oberen Wirbelsäule Krebs gefunden, und im Januar 2002 sagte Surains Ärztin zu ihr, dass es unwahrscheinlich sei, dass weitere Behandlung helfen würde.

Surain ging nach Haus in ihr Hausboot auf Seattles Lake Union, wo sie mit Robert seit 1994 lebte, und eine Gruppe von Freunden half Robert, während ihrer verbleibenden Lebensmonate für sie zu sorgen. Aber während dieser Zeit, und sogar zur Zeit von Surains Tod im März, hat ihre Ärztin weder sie noch ihren Ehemann ein einziges Mal kontaktiert. Sie rief niemals an; sie schickte nie ein kleines Zettelchen.

“Es ist definitiv wahr, dass [die Ärztin] vollständig verschwand, nachdem sie uns gesagt hatte, dass Surain nur noch ein oder zwei Monate zu leben hatte”, sagt Rain Robert af Sandeberg (der seitdem den Spitznamen seiner Frau dem seinen hinzugefügt hat). “Surain und ich waren davon überrascht – ich könnte auch sagen, ein bisschen bestürzt.”

“Surain mochte ihre Ärztin sehr. Sie war eine berühmte Ärztin, schien Surains Fall sogar Vorrang zu geben, und sie gab ihr schnell termine, wenn es in ihrem vollen Terminkalender möglich war.”

Ich war eine von denen die halfen, Surain am Ende ihres Lebens zu pflegen, und ich war schockiert, als Robert mir erzählte, dass Surains Ärztin “MIA” – Missing in Action – im Einsatz verschollen war. Zu der Zeit hatte ich keine Vorstellung, dass dieses bei den meisten Onkologen Standard ist. Sobald sie fühlen, dass sie für die PatientInnen medizinisch nichts mehr tun können, werden sie sie bei einem Hospiz, Sozialarbeiter oder Pastor los oder schicken sie einfach zum Sterben nach Hause.

Seitdem habe ich eine ganze Anzahl ähnlicher Geschichten gehört, und jedes Mal, wenn ich eine höre, wächst meine Empörung. Diese sterbenden PatientInnen bitten nicht um viel: einen Anruf, eine Chance, auf Wiedersehen und danke zu sagen, ein bisschen Anerkennung für die Beziehung, die sie mit ihrem Arzt hatten.

[1] Anm. d. Übers.: Im Einsatz verschollen, im Amerikanischen “MIA” = Missing In Action. MIA stammt aus der Militärsprache und bedeutet – verschollen bzw. vermisst im (Kriegs-)Einsatz
[2] Anm. d. Übers.: Surain starb am Abend des 8. März 2002

Weiterlesen:

Jeanne Sathers Beitrag vom 05.09.2006 im Original lesen …
Jeanne Sathers Blog: The Assertive Cancer Patient (Die selbstbewusste Krebspatientin)

Interview mit Jeanne Sather:
„Discovering the power of goodbye“ über einen Onkologen in Seattle, der versucht, die beschriebene Situation zu verändern. Bericht aus der Seattle Times vom 19. Mai 2005 mit Jeanne Sather im Interview. (Text nur Englisch)

Bilder von Surain

Dank geht an Jeanne Sather, Seattle, USA, für die freundliche Genehmigung zur Übersetzung und Veröffentlichung an dieser Stelle. Das © Copyright liegt bei Jeanne Sather.

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